Specialitet | Onkologi |
---|
ICD - 10 | C62 |
---|---|
CIM - 9 | 186,9 |
OMIM | 273300 |
Sygdomme DB | 12966 |
MedlinePlus | 001288 |
e-medicin | 437966 og 454477 |
e-medicin |
med / 2250 med / 3232 med / 863 |
MeSH | D013736 |
Medicin | Vinblastin , methotrexat , actinomycin D , etoposid , bleomycin , cisplatin , cyclophosphamid , chlorambucil , Plicamycin ( en ) , ifosfamid , etoposidphosphat ( d ) , doxorubicinhydrochlorid ( d ) , etoposid og cisplatin |
Udtrykket " testikelkræft " inkluderer flere typer kimcelletumorer i testiklerne .
Det er en sjælden kræft (ca. 1% af alle kræftformer), men har været stigende i flere årtier. Det er også den mest almindelige kræft hos mænd i alderen 15 til 35.
Begge testikler påvirkes sjældent samtidigt (1 til 2% af tilfældene), og efter restitution fra testikelkræft er risikoen for at udvikle kræft på den anden testikel 2 til 5% inden for 25 år.
Den kemoterapi af salte platin har siden 1970'erne dramatisk ændret prognosen for denne sygdom; næsten 80% af disse kræftformer er nu helbredt (alle faser kombineret). Da effektiviteten af behandlingen afhænger af typen af kræft og kvaliteten af behandlingen, er det berettiget at henvise patienter til specialiserede centre.
De fleste testikelkræftformer er kimcelletumorer , opdelt i to hovedhistopatologiske typer :
Testikelkræft er fortsat sjælden (ca. 1% af kræftformerne, 2% hos børn), men dens forekomst, som for prostatacancer, er steget støt siden 1900'erne og mere markant i hvidhudede lande siden 1900'erne. 1950 (stigning med en faktor 3 til 5 fra årene 1950 til 2000). Data mangler for mange udviklingslande, men denne kræft synes at være sjældnere i sorte afrikanske befolkninger og asiater end i hvide-flået mennesker, en forskel, som kunne være genetiske oprindelse og / eller relateret til sygdommen. Miljø, fødevarer ( mælk fedt eller især galactose , kan mælkefedt også have solubiliserede hormonforstyrrende stoffer) eller visse kulturelle træk.
Det er blevet den mest almindelige tumor hos unge mænd, i det mindste i velhavende lande med en dominerende hvid befolkning.
I Europa : I alle lande, hvor det efterfølges af et kræftregister, bortset fra uforklarlige årsager i Finland , blev en øget hyppighed af denne kræft bekræftet i begyndelsen af 1990'erne i Europa. I Europa synes Danmark at være mest berørt (4 gange mere end det nærliggende Finland, som ville være blandt de mindst berørte lande, og hvor kvaliteten af sædceller synes at være den bedste).
I Europa præsenterer den en vest-øst gradient i de baltiske regioner og en nord-syd gradient i Vesteuropa. Rekorden ville være norsk (prævalensen øges og dobbelt så høj som i Sverige , selv mere påvirket end Finland (En norsk-svensk undersøgelse (igangværendejuni 2008 på juni 2015) sigter mod at lede efter mulige genetiske faktorer). Dens forekomst fordobles i flere lande, inklusive Frankrig fra 1970 til 2000 , i alle regioner, hvor der eksisterede epidemiologisk overvågning. Franske urologer B. Boillot og R. Moalic vurderer, at antallet af præ- pubertale testikulære tumorer er steget i Frankrig i flere årtier (som hos voksne). Forekomsten af disse to kræftformer (præ- og post-pubertet) kombineret er steget med 3,4% om året i 30 år (mens forekomsten af ikke- seminomatøse tumorer er faldet hos voksne over 55 år);
Den stabile og dokumenterede vækst siden 1950'erne i forekomsten af testikelkræft (CT) i udviklede lande har en tidsmæssig undtagelse: Denne forekomst synes at have været betydeligt langsommere for mænd født under Anden Verdenskrig eller lige før eller efter lige efter, fandt en Norsk undersøgelse offentliggjort i 2005. Denne retrospektive undersøgelse viste - uden at skulle drage endelige konklusioner - at moderens gennemsnitlige vægt på fødselstidspunktet (mellem 1935 og 1955) i forhold til de tilgængelige data var korreleret med den gennemsnitlige risiko for fremtidig testikelkræft for drenge født omkring samme tid. En forklaring kan være, at niveauet af insulin stiger med moderens vægt, hvilket nedsætter niveauet af hormoner, der binder til globulin , og derfor gør østrogen mere biotilgængelig til transplacental overførsel. De har derefter en hormonforstyrrende handling hos det mandlige foster.
Maternelle vægt kunne derfor øge risikoen for testikelkræft og endda hormonelle forstyrrelser hos mandlige børn udsat in utero til et unormalt højt dosis østrogen i første trimester af graviditeten.
I Nordeuropa (se grafen overfor) steg frekvensen af seminomer og ikke-seminomatøse kræft med samme hastighed (+ 2,6% til + 4,9% i undersøgelsesperioden) med små forskelle mellem seminomer og ikke-seminomatøse tumorer, hvilket antyder at de i det mindste delvis har de samme årsager, og at disse årsager delvis kunne være de samme som årsagerne til sletning af spermatogenese . I disse lande var forekomsten (for alle kræftformer såvel som for seminomer og ikke-seminomatøse tumorer taget separat) hovedsageligt afhængig af fødselskohorten snarere end når diagnosen blev stillet, men med vigtige geografiske forskelle, hvilket antyder, at miljømæssige faktorer er involveret. Andre spor, talrige, beder derfor om miljømæssige årsager. 2.002 nye tilfælde blev registreret i 2005, og forekomsten steg med 2,5% i perioden 1980-2005, især for kræft hos børn, eksponering for hormonforstyrrende stoffer eller kræftfremkaldende produkter i livmoderen . I dette tilfælde er denne kræft et af elementerne i Testicular Dysgenesis Syndrome .
Det forekommer oftest mellem 20 og 40 år, men der er tre toppe i hyppigheden af testikelkræft;
I 2008 var antallet af opererede patienter, standardiseret til verdensbefolkningen i 2008, 6,7 pr. 100.000. Der blev observeret en gennemsnitlig årlig stigning på 2,5% i frekvensen.
I FrankrigDe InVS produceret i 2011 en undersøgelse af testikelkræft (for perioden 1998-2008): fra midten af XX th århundrede, "forekomsten af testikelkræft har været stigende" , stigende i Frankrig med 2,5% om året (for 1980 - 2005). Patienter er overvejende mænd i alderen 20 til 64, med en gennemsnitsalder ved diagnose på 37 år. I 2008 var antallet af opererede sager 6,7 pr. 100.000. Stærke regionale forskelle bemærkes, men forklares ikke.
En gennemsnitlig årlig stigning på 2,5% i frekvensen af denne kræft blev observeret med en stærk regional forskel observeret (2004-2008), men ikke forklaret, Alsace, Lorraine, Bretagne og Pays de la Loire var mest berørt, i modsætning til Languedoc- Roussillon og Île-de-France (de 2 mindst berørte regioner). ”Den observerede stigning i antallet af patienter, der opereres til testikelkræft, er i overensstemmelse med nationale incidensstendensanalyser. "
InVS producerede også en undersøgelse i 2011 om medfødte misdannelser hos små drenge i Frankrig (for perioden 1998 - 2008). Disse misdannelser er forbundet med en øget risiko for testikelkræft. Antallet af operationer for hypospadier (1,2% af operationerne) og cryptorchidia (1,8% af operationerne) hos små drenge under 7 år stiger i hovedstadsområdet Frankrig (for perioden 1998 - 2008).
InVS arbejder også på en vurdering af den aktuelle situation for mandlig fertilitet og urogenitale misdannelser hos mænd i Frankrig (cryptorchidism og hypospadier) og på opererede testikelcancer, som skulle offentliggøres i februar 2012.
RisikofaktorerNogle er tydeligt identificeret (men ikke forklaret). De er :
En undersøgelse af risikofaktorerne for 131 tilfælde af testikelkræft (hos mænd under 40 år) bekræftede en risiko (her ganget med 5) i tilfælde af kryptorkidisme ved fødslen, men det viste to nye risikofaktorer: seks mødre til patienter havde modtaget hormon terapi under deres graviditet (sammenlignet med kun en for mødre i kontrolgruppen), og otte mødre til patienter versus to mødre i kontrolgruppen havde rapporteret overdreven kvalme som en komplikation af graviditeten. Forfatterne mener, at disse tre faktorer afspejler det faktum, at et relativt overskud af visse hormoner (især østrogen) på tidspunktet for testikeldifferentiering kunne fremme fremtidig cancerisering af disse celler;
Den mest almindelige opdagelsesmetode er stigningen i volumen af en bursa på grund af en intra-testikelmasse. Oftest er klumpen smertefri, hvilket kan forsinke diagnosen i flere måneder.
Nogle gange stilles diagnosen på en abdominal masse eller et tegn relateret til hjernemetastaser ( kramper , bevidsthedsforstyrrelser, hovedpine ).
Sekretion af βHCG fra læsionen kan føre til hævelse af brystkirtlerne ( gynækomasti ), som også er til stede hos mennesker.
Som diagnosen testikelkræft er oftest for sent, hvilket fører til tungere behandlinger, er unge fra 14 år rådes til at foretage en selvstændig undersøgelse af testiklerne mindst en gang om måneden . Denne undersøgelse anbefales især, når der er en historie med cryptorchidism eller testikelkræft hos en elsket (far eller bror).
I tilfælde af opdagelse af en testikelmasse er den første foreslåede undersøgelse ultralyd af testiklerne, som har en følsomhed tæt på 100%.
Måling af tumormarkører er kun nyttig ved vurderingen af forlængelse, men ikke til diagnosen: alfa-fetoproteinet er ikke forhøjet i seminomaerne og på en meget inkonsekvent måde i de andre tumorer. Hvis den kirurgiske kur er afsluttet, skal niveauet af markører ( total HCG , alfa-fetoprotein, lactatdehydrogenase ) normaliseres.
Diagnosen kræft stilles efter fjernelse af den mistænkte testikel. Denne kirurgiske handling, der kaldes " orkiektomi ", udføres ved den lyskevej . Det sigter mod at forhindre kræftceller i at sprede sig og metastasere. En ensidig orkiektomi har ingen effekt på fertiliteten eller på testosteronniveauet i blodet . Placering af en protese kan foreslås.
Blandt de forskellige typer testikelkræft skelnes der mellem rene seminomer og andre tumorer. Seminomer har en bedre prognose. Tilstedeværelsen af metastaser ved diagnosen mindsker chancerne for bedring.
Den biopsi af intra-testikelkræft masse ikke anvendes i den diagnostiske proces.
Når diagnosen kræft er bekræftet, anmodes en forlængelsesvurdering for at søge efter mulige lymfeknuder eller viscerale metastaser . Den oparbejdning vil omfatte en CT-scanning af brystet , maven og bækken og i nogle tilfælde en hjerne scanning eller MR-scanning . Måling af tumormarkører som HCG , AFP og LDH er også en del af vurderingen af sygdommens spredning .
95% af testikelcancere er kim celle tumorer . Blandt dem; 60% har en enkelt cellekontingent og 40% er blandede tumorer. Forvaltningen er klart forskellig for rene seminomer og for andre tumorer kaldet ikke-seminomatøse kimcelletumorer eller TGNS)
Seminomer repræsenterer 40 til 50% af tumorer.
Ikke-seminomatøse kimcelletumorer (TNGS) repræsenterer 50 til 60% af tumorer. De er :
Risikoen for metastase er lav i tilfælde af teratom, hvilket er størst i tilfælde af choriocarcinom.
Til denne gruppe hører alle seminomatøse tumorer associeret med en stigning i niveauet af alfa-fetoprotein (αFP), som også vil blive behandlet som ikke-seminomatøse tumorer.
Blandede tumorer - meget almindeligt - vil også blive behandlet som TGNS.
Blandt enkeltcellekontingente tumorer udgør seminom 30% af testikelkræft, embryonalt carcinom 3%, teratom 2,7%, choriocarcinom 0,03% og æggeblomme sac tumorer 2,4%. De hyppigste blandede tumorer associerer embryonalt carcinom og teratom ± seminom, embryonalt carcinom og æggeblommesækken ± seminom, embryonalt carcinom og seminom, tumor i æggeblomme og teratom ± seminom, choriocarcinom og enhver anden histologi.
Ikke-germinale tumorer i testiklerneDe andre primære, ikke-germinale tumorer er gonadale stromale tumorer:
Som i alle andre organer observerer vi også testikellymfomer og sarkomer.
Den prognostiske klassificering af testikulære tumorer er kompleks. Den definerer sygdommens prognose og valget af en terapeutisk strategi på følgende baser:
Dette definerer fire undergrupper, for hvilke specifikke prognostiske faktorer vil blive brugt:
Dette er de former, der har den bedste prognose, for hvilken de eneste anerkendte risikofaktorer for tilbagefald er størrelsen af tumoren (> 4 cm ) og involveringen af rete testis .
mindre god prognose, men i de fleste tilfælde helbredes, adskiller de sig i to grupper med god og gennemsnitlig prognose (IGCCCG-klassificering). Tilstedeværelsen af ekstra pulmonale viscerale metastaser (lever-, encephalisk osv.) Gør dem klassificeret som mellemprognose, alle de andre har en god prognose.
For disse læsioner vil den terapeutiske strategi afhænge af forlængelsen af tumoren i testiklerne (pT1 vs pT2T4) og vigtigheden af den embryonale carcinomakomponent i tumoren.
Til disse læsioner anvendes IGCCCG-klassificeringen, som tager højde for de metastatiske placeringer og værdierne for tumormarkører.
T Primær tumor
N Regionale knudepunkter
M Fjernmetastaser
S Serummarkører
I henhold til TNM-klassifikationen klassificeres testikeltumorer som trin 0-prognose (præ-kræftlæsion) og trin III c med den værste prognose.
Trin I tumor begrænset til testikler. Inddragelse af konvolutterne ( rete testis , albuginea) ændrer ikke prognosen, men øger risikoen for metastase.
Trin II involvering af para-aorta og retro-peritoneal knudepunkter
Trin III supra-diafragmatisk og / eller visceral involvering
Klassificeringen af den internationale konsensuskonference (IGCCCG) skelner for metastatiske testikulære tumorer (fase II og III):
God prognosetumorermed en 5-årig progressionsfri overlevelse på 89% og en samlet 5-årig overlevelse på 92%.
Den progressionsfri overlevelse efter 5 år var 75%, samlet overlevelse 80%.
Den progressionsfri overlevelse efter 5 år var 67%, samlet overlevelse 72%
Dårlig prognosetumorerDen progressionsfri overlevelse efter 5 år var 41%, samlet overlevelse 48%.
Det er baseret på kirurgi, kemoterapi og strålebehandling. Behandlingen er i øjeblikket godt kodificeret med det formål at kurere med mindst mulige følgevirkninger.
Hvis brugen af cisplatin i 1970'erne transformerede prognosen for testikelkræft, er det fortsat en alvorlig sygdom, der retfærdiggør ekstrem strenghed i styringen. De bedste helbredelsesresultater leveres af specialiserede medicinske teams. Den terapeutiske strategi er defineret i henhold til den indledende vurdering og sygdommens udvikling under behandlingen (udvikling af tumormarkører, resterende masser).
Formålet med behandlingen, dens kortvarige og langsigtede bivirkninger og vigtigheden af monitorering bør gøres klart for patienten for at sikre fuldt samarbejde.
Forskellige protokoller (det vil sige kombinationen af forskellige lægemidler givet i nøjagtige doser ifølge en bestemt kronologi) har bevist deres effektivitet i behandlingen af denne kræft i årevis. Behandlinger, der er lige så effektive, men med i stigende grad reducerede bivirkninger, har dukket op. Protokollerne er angivet med initialerne for de anvendte produkter: BEP = Bleomycin, Etoposide, Cisplatin (P for platin)
BEP (J1-J21, uanset NFS og ikke 28)
Bleomycin 30 mg total dosis D1 D8 D15
Etoposid 100 mg / m 2 D1 til D5 / 3 uger
Cisplatin 20 mg / m 2 D1 til D5
EP = Etoposide, Cisplatin
EP (J1-J21, uanset NFS og ikke 28)
Etoposid 100 mg / m 2 D1 til D5
Cisplatin 20 mg / m 2 D1 til D5 / 3 uger
VIP = Etoposid, Ifosfamid, Cisplatin
VeIP (indhenter) (D1-D21, uanset NFS og ikke 28)
Vinblastin 0,11 mg / kg D1 D2
Ifosfamid 1200 mg / m 2 D1 til D5 / 3 uger
Cisplatin 20 mg / m 2 D1 til D5
PVB = Cisplatin, Vinblastine, Bleomycin
Protokoller administreres ofte hver 3. uge med flere dages behandling hver gang. Vi taler derefter om cyklusser med derfor 1 cyklus hver 3. uge.
Bestråling bruges til at behandle avancerede seminomer i en strålesession om dagen i et par uger. Disse stråler er rettet mod lymfestier, der kommer fra lysken og slutter i lymfeknuderne langs aorta .
Patienten skal følges over tid, fordi der er en øget risiko for anden kræft induceret af strålebehandling. Og det ser ud til, at det er den postoperative bestråling, der øger risikoen for en anden kræft, fordi ikke - seminomatøse kræftformer (normalt ikke behandles med stråling) følges mindre af en anden kræft.
Det første trin i behandlingen er at fjerne den berørte testikel ( orkiektomi ). Det kan gøres under generel anæstesi, rygmarvsanæstesi eller loko-regional anæstesi (ilio-ansigtsblok) gennem et inguinalt snit (ved lysken fold) og ikke via pungen . En protese i silikonekosmetisk fortjeneste kan spørges, om patienten ønsker det. Kræftstadiet specificeres ved patologisk analyse af den fjernede testikel og af thoraco-abdomino-bækken scanner. Et fald i markørernes niveauer skal bekræfte fraværet af en tilbageværende tumor. Afhængigt af kræftformen og dens fase kan der tilbydes yderligere behandling (strålebehandling eller kemoterapi), enten lændehals aortadissektion eller simpel overvågning.
Lymfeknude dissektionDette består - efter indledende kemoterapi - eller til diagnostiske formål (tumor uden markører) for at fjerne (gennem et midtlinjesnit i underlivet) de abdominale lymfeknuder, der er placeret langs aorta, hvor lymfeen ankommer. Fra testiklerne.
Fjernelse af resterende masserHvis der opdages lymfeknude eller viscerale metastaser ved diagnosen, behandles patienten ofte med tre eller fire kemoterapiforløb, derefter udføres en ny CT-scanning fire uger efter det sidste forløb. Hvis denne scanner finder resterende masser, udføres ablationen af disse resterende masser generelt af en kirurg.
For alle
Andre situationer:
Muligheder:
Revurderingsrapport: TDM TAP efter 4 uger.
- resterende masse <3 cm : overvågning - resterende masse> 3 cm : TAP CT hver 3. måned, så længe læsionen falder tilbage (eksistens af forsinkede reaktioner) (niveau III)Den terapeutiske strategi for TGNS adskiller tumorer, der er begrænset til testiklerne, fra tumorer, der strækker sig ud over testiklerne.
For tumorer, der er begrænset til testiklerne og med standardiserede markører efter operationen, defineres tre risikoniveauer (SFU) i henhold til histologitypen (embryonisk carcinom) og forlængelsen af den primære tumor (lymfatisk eller vaskulær invasion, d 'vaginal engagement).
For tumorer, der strækker sig ud over testiklerne eller med ikke-standardiserede markører, afhænger strategien af den IGCCCG-prognostiske gruppe.
De tre ledelsesfaser er afhængigt af risikoen:
Den samlede overlevelse er omkring 98 til 100% på lang sigt uanset den valgte strategi. Beslutningen skal individualiseres i henhold til patientens risikoprofil såvel som hans præference efter en diskussion af fordele og ulemper ved hver mulighed. Tilstedeværelsen af teratom i den primære tumor burde føre til at foretrække en dissektion frem for kemoterapi i betragtning af den lave kemosensitivitet af denne type læsion.
strategien afhænger derefter af IGCCCG's prognostiske gruppe:
fire uger efter den sidste cyklus udføres en ny vurdering, der omfatter en thoraco-abdo-bækken scanner og en analyse for tumormarkører. Resten af behandlingen afhænger af resultaterne af denne vurdering:
En indledende vurdering foretages tre måneder efter behandlingen.
Langsigtet overvågning er afgørende, 5 til 10 år efter behandling, hver 6. måned i to år, derefter årligt i mindst 5 år. Ved hver konsultation har patienten en klinisk undersøgelse, en dosis af markører, en abdominal og thorax CT-scanning og en røntgenstråle på brystet. Tilbagefald forekommer mest i de første to år.