Specialitet | Gastroenterologi og hepatologi |
---|
ICD - 10 | K70.3 , K71.7 , K74 |
---|---|
CIM - 9 | 571 |
OMIM | 215600 |
Sygdomme DB | 2729 |
MedlinePlus | 000255 |
eMedicine | 185856 og 366426 |
eMedicine | med / 3183 radio / 175 |
MeSH | D008103 |
Årsager | Alkoholisme , hepatitis , indiske barndom skrumpelever ( i ) , autoimmun hepatitis , primær skleroserende cholangitis og klassiske hæmokromatose |
Behandling | Levertransplantation |
Medicin | Bumetanid , furosemid , ethacrynsyre ( i ) , Torsemid ( i ) , natrium ethacrynate ( d ) , rifaximin ( i ) , ledipasvir / sofosbuvir ( i ) , obeticholic syre , sofosbuvir , peginterferon alfa-2b , boceprevir , tolvaptan , Daclatasvir , ribavirin , adefovir , peginterferon alfa-2a , simeprevir og entecavir monohydrat ( d ) |
UK patient | Cirrose-pro |
Den cirrose (fra oldgræsk : κιρρός / kirrhós "røde") er en alvorlig sygdom i leveren , der skyldes gentagne biokemiske angreb, som regel ved kronisk alkoholforbrug eller ved hepatotrope vira , men kan også skyldes den ophobning af fedt i leveren , autoimmune sygdomme , enzymmangler eller andre. Det er defineret efter morfologiske kriterier for fibrose og transformation af leverens normale arkitektur til strukturelt unormale knuder, hvis rødlige farve inspirerede sygdommens nuværende navn i René Laennec . Disse strukturelle abnormiteter ledsages også af omvæltninger i leverfunktionen.
Ændringerne forårsaget af fibrose fører også til en stigning i blodtrykket i portalvenen med i de avancerede stadier af cirrose en effusion af væske i underlivet, som kan blive inficeret . Derudover forsøger blodcirkulationen at omgå hindringen ved at omdirigere sig selv til mave- og spiserøret. Disse kan udvikle sig til spiserørsknuder, der brister og forårsager potentielt dødelig blødning.
Den tab af hepatiske funktioner kan manifestere sig både i syntesen af molekyler essentielle for den korrekte funktion af kroppen, med hypoglykæmi , fald i blodets indhold af albumin og en blødningstendens , og i elimineringen af giftige stoffer med akkumulering af disse ( især ammonium produceret af tarmfloraen), hvilket resulterer i hepatisk encefalopati, som kan føre til koma og død.
Generelt betragtes som irreversibel, skrumpelever kan gå tilbage, når det forårsagende middel er elimineret, men leveren vender ikke nødvendigvis tilbage til sin tidligere aktivitet. Behandlingen er oftest rettet mod at bremse sygdommens progression og lindre dens komplikationer. I avancerede stadier forbliver den vigtigste, hvis ikke den eneste, levertransplantation .
Cirrose er kulminationen på en proces med kronisk betændelse i leveren af forskellige stoffer og toksiske stoffer. Det har klassisk været forbundet med kronisk alkoholforbrug, men hvis dette stadig ser ud til at være tilfældet i Frankrig, er den mest almindelige årsag i USA og i den tredje verden hepatitis C efterfulgt af synergien mellem hepatitis C og alkohol, ikke-alkoholisk fedtholdig leversygdom , hepatitis B (med mulig co-infektion med hepatitis D-virus ) og forskellige årsager: autoimmun hepatitis , primær biliær cholangitis (tidligere: primær biliær cirrose), primær skleroserende kolangitis , opbevaringssygdomme inklusive hæmokromatose og Wilsons sygdom , alfa 1-antitrypsinmangel , granulomatose, bivirkninger af forskellige medikamenter, venøse sygdomme, hjertecirrose osv.
Cirrose på grund af alkohol er forårsaget af det vigtigste metaboliske derivat af sidstnævnte, ethanal (eller acetaldehyd), såvel som af den oxidative og inflammatoriske stress, som dets kroniske forbrug genererer. Det kan også forværre eksisterende sygdomme, herunder ikke-alkoholisk fedtleversygdom , hepatitis C eller hæmokromatose .
Cirrhose udvikler sig også hos ca. 15 til 25% af de mennesker, der er inficeret med hepatitis C-virus og 1% af de mennesker, der er inficeret med hepatitis B. Virus er sandsynligvis forårsaget af immunsystemet, disse vira forårsager ikke selv skade på levercellerne .
De mekanismer, der fører til skrumpelever sekundært til ikke-alkoholisk fedtleversygdom, kendes ikke med sikkerhed, men det ser ud til, at det forklarer de fleste tilfælde af "kryptogen cirrose".
Cirrose kan stadig skyldes tilbageholdelse af galde.
I de fleste tilfælde og uanset årsag gennemgår processen til skrumpelever først mere eller mindre lange faser af unormal ophobning af fedt (steatose) og derefter hepatitis. Læsionerne er derefter fuldstændigt reversible, når det forårsagende middel elimineres eller neutraliseres. Hvis det ikke er tilfældet, udvikler de sig og giver anledning til produktion af fibrøst væv. Dette sker i henhold til to mekanismer, pericellulær fibrose og dannelsen af fibrøse spændvidder. Disse to mekanismer er ikke identiske, selvom de er nært beslægtede.
Produktionen af fibrøst væv af forskellige populationer af celler, hvoraf de vigtigste (men ikke de eneste) synes at være de stellaceller, der er til stede i disse rum . Disse celler, der er ansvarlige i den sunde lever til opbevaring af vitamin A og fedt, aktiveres som reaktion på celleskader og reagerer på en sådan måde, at disse læsioner begrænses. For at gøre dette erhverver de sekretoriske og kontraktile egenskaber, der fremmer spredning af fibrogene celler, deres kontraktilitet og produktion af fibrøst væv; på den anden side modsætter de sig nedbrydningen af det nydannede fibrøse væv ved produktion af metalloproteinaseinhibitorer . Dette fænomen er blevet vist i en dyremodel at være selvreguleret, fordi aktiverede stjerneceller går ind i en cellulær aldringsproces , producerer mindre fibrøst væv og lettere kan genkendes af naturlige dræberceller .
Derudover forhindrer de blodgennemstrømningen (hos et sundt individ føres blodet, der kommer fra fordøjelseskanalen, til leveren af portalvenen til levercellerne; blodet vender tilbage til den generelle cirkulation af de leverårer, der udledes til den ringere vena cava ). Da blodet ikke længere kan cirkulere, stagnerer det i portalsystemet, hvilket fører til en stigning i trykket i sidstnævnte .
Det lokaliserede tab af hepatisk parenkym som følge af obstruktion på dette sted af kredsløbet, der strømmer ind i levervenen og ind i portalvenen. Hvis okklusion af et af de to kar kun forårsager atrofi, fører en dobbelt obstruktion til et fald i blodforsyningen og resulterer i dannelsen af fibrøs septa, der udvikler sig i vejen for de blokerede kar. Disse septa inkluderer ud over fibrøst væv også cellulært affald, små arteriovenøse fistler og nydannede blodkar. Det er derfor et arvæv, der udvikler sig langs blodkar, der er stoppet med at levere den del af levervæv, som de serverede.
I alkoholisk skrumpelever forekommer disse to mekanismer efter hinanden. I de fleste andre årsager til skrumpelever forekommer de samtidigt i tidligere sundt (eller i det mindste ikke-fibrotisk) væv.
Fibrose, der forhindrer rekonstituering af normale leverlobuli, regenerering af hepatocytter finder sted på en anarkisk måde og resulterer i, at "regenereringsknuder" har mistet de vaskulære og galdeforbindelser med stagnation af galden i de intrahepatiske gallekanaler. Endvidere inducerer portalhypertension som følge af fibrose dannelsen af omløb dannet af den kollaterale abdominale venøse cirkulation og spiserøret. Endelig fører tabet af leverceller til en reduktion i de forskellige funktioner i dette organ og resulterer i hepato-cellulær insufficiens . Denne tilstand af insufficiens vedvarer, så længe cellerne ikke fornyes ordentligt og reorganiseres, selvom skrumpeleveret falder tilbage.
Den portal hypertension er defineret ved en forskel på hydrostatisk tryk på over 5 mmHg mellem trafik og infrahépatique suprahépatique (selvom denne foranstaltning er nogensinde i klinisk praksis før om TIPS ). I tilfælde af skrumpelever (med nogle få sjældne undtagelser, herunder hjertecirrhose og Budd-Chiari syndrom ), skyldes det obstruktion af lever sinusoider og blodproblemer i karene, der stammer fra organer, der er afhængige af deres dræning. Portalvene (dvs. mave, tarmene) , milt, bugspytkirtel og galdeblære) som et resultat af arteriel vasodilatation.
Det er derfor intrahepatisk og resulterer i omdirigering af blodgennemstrømningen til sikkerhedsbeholdere med lavere tryk for at muliggøre afbrydelse.
Udviklingen af kollateral cirkulation, der forekommer gennem kredsløbstræet afhængigt af portalvenen, giver klassisk det kliniske tegn på caput medusae ("Medusa's head") ved reaktivering af den periumbilikale cirkulation.
Det ledsages også af en strækning af venerne og en udtynding af deres vægge indtil dannelsen af spiserør, gastrisk, duodenal eller rektal varices, som let kan briste og føre til mere eller mindre signifikante blødninger, da asymptomatisk blødning påvist ved dens følgevirkninger udforske fordøjelseskanalen ved endoskopi indtil livstruende eller endda død. Dannelsen af esophageal varices forekommer hos ca. 5-15% af cirrose om året.
Portalhypertension forårsager også ofte overbelastning af milten, som manifesterer sig ved en stigning i dens volumen (med muligvis ubehag eller endda mavesmerter) såvel som sekvestrering af hvide blodlegemer og frem for alt blodplader.
Levercirrhose er en almindelig sygdom, hvis forekomst sandsynligvis er undervurderet, da den muligvis ikke viser tegn ved starten, og de første klager normalt ikke er specifikke: træthed , kvalme , vag smerte i det rigtige hypokondrium , tab af appetit , vægttab , etc. Det blev anslået i 2008, at det ville være ansvarligt for mere end 25.000 dødsfald om året i USA, og at dets udbredelse ville være tæt på 1% af befolkningen generelt.
Mistanken om skrumpelever er baseret på alle de kliniske og biologiske argumenter, der findes hos en patient. Den endelige diagnose stilles ved den patologiske analyse af levervævet. Det materiale, der skal analyseres, leveres oftest af leverbiopsien . Leverbiopsi er nyttig til at bekræfte diagnosen cirrose og hjælper med at finde årsagen til det.
De positive tegn på skrumpelever er:
I Frankrig Høje Myndighed for Sundhed (HAS) anbefaler, under visse omstændigheder, brug af non-invasive diagnostiske tests til diagnose af leverfibrose herunder skrumpelever i en st hensigt: fysisk undersøgelse ( Fibroscan ) og blodprøver (FibroTest, fibrometer, Hepascore ). Disse undersøgelser er blevet refunderet siden juni 2011 (EUT 19/5/11) i hepatitis C uden comorbiditet og inden for grænsen af en test om året og pr. Patient. Der er også en specifik blodprøve for skrumpelever (CirrhoMeter), men den er hverken valideret eller refunderet.
Hovedårsagerne til skrumpelever er i øjeblikket viral hepatitis, alkoholisk leversygdom og ikke-alkoholisk fedtleversygdom (mere almindeligt kaldet NASH på grund af dets akronym), medicinsk information er mere specifikt fokuseret på den risikable adfærd forbundet med disse sygdomme: forbliver i endemisk områder, flere og / eller ubeskyttede samleje, brug af intravenøse eller intranasale lægemidler, tatovering eller piercing , arbejde på et hospital eller beslægtet miljø, blodtransfusioner (til l periode, hvor hepatitis C-virus ikke var kendt), alkoholforbrug, dens mulige grad og varighed, spisevaner, historie med fedme, diabetes osv. Personlig historie med metabolisk sygdom og familiehistorie af leversygdom undersøges også.
Tegn og symptomer på skrumpelever eller dens komplikationer er mange og varierede. Mange af dem er uspecifikke og kan forekomme i fravær af skrumpelever. Omvendt gør deres fravær det ikke muligt definitivt at udelukke diagnosen.
I løbet af en mere eller mindre lang periode, kendt som ukompliceret, kan kun en klinisk eller biologisk undersøgelse fremhæve stigmata. På et mere avanceret stadium kan de tegn, der viser sig, være asteni og vægttab, ascites (tilstedeværelse af væske inde i bughulen), gulsot (gulfarvning af huden og slimhinderne). Cirrhose kan også forekomme som en komplikation: fordøjelsesblødning (ofte ved brud på spiserørsknuder), encefalopati med bevidsthedsforstyrrelser og klappning , hvis mekanisme er multifaktoriel (især gennem en stigning i ammoniak i blodet: hyperammonæmi).
Generelle tegnÆndring af generel tilstand med tab af appetit , vægttab og træthed . I avancerede stadier af sygdommen manifesterer kakeksi sig som en smeltning af de timelige muskler og gulfarvning af sclera.
Der er et fald i protrombinniveauet (ved reduktion af visse koagulationsfaktorer, især faktor V ), hypoalbuminæmi, muligvis en moderat stigning i transaminaser såvel som tegn på kolestase (stigning i alkaliske phosphataser og γ-GT , undertiden af bilirubin konjugeret ).
BilledsprogDet er ikke særlig specifikt og bruges hovedsageligt til at opdage visse sjældne årsager eller komplikationer ( leverkræft ).
Den abdominale ultralyd viser en heterogen og nodulær hepatisk parenkym, ujævn konturer, med hypertrofi af segment I eller caudatlobe, tegn på portalhypertension med stigning i miltens størrelse ( splenomegali ) ...
Den scanner og MR er bedre end ultralyd til påvisning af leverkræft. MR er også pålidelig til at detektere visse årsager, især hæmokromatose , ved at måle jernkoncentrationen i væv. Den gastroøsofageale endoskopi kan finde esophageal varices, portal hypertension tegn.
LeverbiopsimetoderBiopsi er guldstandarden til diagnosticering af skrumpelever. Det er dog ikke vigtigt, hvis sygdommen er indlysende såvel som årsagen.
Det kan gøres ad den trans-jugular rute: kateteret indføres i den indre halsvene på niveauet af halsen, nedstødt under kontrol af en fluoroskopi i den overlegne vena cava , derefter det højre atrium i hjertet, det ringere vena cava indtil i leverårerne.
Den transparietale (interkostale) rute bruges også. Det kan også gøres under operationen (laparoskopisk biopsi).
Disse teknikker giver vanskeligheder og fordele, der er specifikke for hver enkelt. Den største komplikation forbliver blødende, forekommer oftest inden den 24. og kan undtagelsesvis føre til døden.
Prøverne gennemgår flere pletter: eosin-safran , Massons trichrome , af Perls og PAS . En måling af jernvægt og en test for virale antigener kan udføres.
AnatomopatologiDen histologi af cirrhose viser en brodannende fibrose afgrænser restitution knuder, der består af bicellular spændvidder på undertiden dysplastiske hepatocytter.
Leveren kan blive atrofieret (reduceret i størrelse) eller omvendt hypertrofieret (øget i størrelse) afhængigt af overvejelsen af læsioner, ødelæggelse eller regenerering.
Andre læsioner er synlige, de er karakteristiske for mekanismerne ved cirrose. I alkoholisk cirrose er der hepatisk makrovesikulær steatose, tegn på betændelse med infiltration af lymfocytter og makrofager , tilstedeværelsen af Mallory-kroppe , nekrose af leverceller, kæmpe mitokondrier , hepatosiderose. Den Wilsons sygdom er karakteriseret ved kobber indskud i hepatocytter, den hæmokromatose ved hæmosiderin indskud, PBC ved at ændre spændvidde galdegangene.
Søg efter årsagenEn kontrol på jagt efter en årsag udføres på en systematisk måde:
Child- og Child-Pugh-scoringer bruges til at tillade klassificering i 3 grupper med stigende sværhedsgrad i henhold til graden af hepato-cellulær insufficiens. Prognosen er stærkt knyttet til fortsættelsen af forgiftning.
Child-Pugh-scoreen pointe | to punkter | tre point | |
---|---|---|---|
TP (%) | > 50 | 40-50 | <40 |
Albumin (g / l) | > 35 | 28-35 | <28 |
Bilirubin (mikromol / l) | <35 | 35-50 | > 50 |
Ascites | Fraværende | Let at kontrollere | Alvorlig |
Encefalopati (Trey-klassifikation) | Fraværende | Gennemsnit ( I og II ) | Alvorlig ( III og IV ) |
Uddelte point:
Skrumpelever er en alvorlig sygdom, der forkorter levetiden betydeligt.
Fasen af skrumpelever er klassisk irreversibel, selvom der er beskrevet ekstraordinære tilfælde af regression.
Risikoen for blødning er højere (det er leveren, der syntetiserer koagulationsfaktorerne).
Leverinsufficiens kan forekomme , hvilket indikerer en signifikant udvikling af sygdommen: Dødeligheden er derefter tæt på 85% efter 5 år, hvis patienten ikke transplanteres.
Gastrointestinal blødning, især ved brud på esophageal varices , komplicerer sygdomsforløbet.
Den leverkræft (hepatocellulært carcinom) er en klassisk og alvorlig komplikation og forekommer med en hastighed på 2 til 7% om året. Det er især almindeligt i post-viral hepatitis cirrose.
I en femtedel af tilfældene observeres et hepato-lungesyndrom med et fald i iltning af blodet ( hypoxæmi ) på grund af mini-shunt-åbninger i lungecirkulationen ved overfølsomhed over for endothelinreceptorer .
Skrumpelever forbundet med alkoholisme kaldes typisk "mikro-nodulær", fordi knuderne er mindre end tre millimeter. Disse knuder kan samle sig i perioder med afholdenhed og resultere i blandet skrumpelever, herunder makro- og mikronoduler. Den alkohol er den hyppigste årsag frekvens i Frankrig, især for mænd (er situationen anderledes for lande som USA, hvor alkoholiske skrumpelever er en minoritet for begge køn patienter). Mængden og varigheden af alkoholforgiftning bestemmer forekomsten af skrumpelever. Der er variationer i individuel modtagelighed over for alkoholforbrug, dette gennemsnitlige beløb er kun vejledende.
De andre årsager er viral hepatitis, især B og C, i deres kroniske form.
Den ekstra udvidede kolestase levercirrhose kan føre til ægte kaldet biliær cirrhose sekundær .
Den hjertesvigt forlænget forårsager hjerte- lever kan også være kompliceret, men sjældent, hjerte- skrumpelever.
Det metaboliske syndrom .
Nogle sjældne årsager inkluderer:
I 2015 udgjorde alkoholforbruget i Frankrig 88% af skrumpelever, der krævede indlæggelse, og dræbte 8.000 mennesker om året.
Da prognosen er dårlig, når de første tegn vises, er det vigtigt at tage sig af den cirrotiske patient så hurtigt som muligt.
Det er vigtigt at stoppe alkohol helt, men risikoen for død forbliver til stede.
Ved post- hepatitis C- cirrose kan behandling med interferon nedsætte progressionen.
I tilfælde af hepatitis B er lamivudin også effektiv.
Behandlingen er symptomatisk: diuretika , ascites- punkteringer , forebyggelse af brud på øsofagusvarier med ikke-kardioselektive betablokkere , hvilket også gør det muligt at reducere risikoen for ascites eller endoskopisk ligering afhængigt af tilfældet (der er ingen der er ingen dokumenteret fordel ved at kombinere de to).
En levertransplantation kan overvejes i udvalgte indikationer og i fravær af kontraindikation.
Screening for leverkræft (hepatocellulært carcinom) ved ultralyd og alfa-fetoproteinassay bør være rutinemæssig.
Der skal udvises forsigtighed ved administration af lægemidler, da mange metaboliseres i leveren med risiko for overdosering, hvis sidstnævnte er syg.
De anti-fibrotiske midler , sandsynligvis reducere skrumpelever, vil blive undersøgt, ligesom zink , E-vitamin kombineret med pentoxifyllin .