Underernæring

Nøgledata

Klassificering og eksterne ressourcer

ICD - 10	E43 E44 E46

Medicinsk advarsel

Den fejlernæring er en tilstand som følge af utilstrækkelig ernæringsmæssige indtag i form af energiforbrug i kroppen. Når indtagene er utilstrækkelige ud over at være utilstrækkelige, taler vi om underernæring .

Underernæring er klassificeret i den ernæringsmæssige nedgang i den internationale klassifikation af sygdomme .

Patofysiologi

Underernæring kan have flere oprindelser. Den Ætiologien er varieret og kan knytte en organisk, psykiatrisk eller social hengivenhed. Underernæring siges at være primær, når den induceres af en direkte årsag, og sekundær, når den er forårsaget som et resultat af en anden sygdom. Der er to fysiopatologiske mekanismer: mangel på indtag og hypermetabolisme.

Underernæring på grund af manglende indtagelse

I tilfælde af manglende indtagelse oprettes fastetilstanden , som udvikler sig i flere faser. Energikilderne ved faste er til kulhydratmetabolisme, hepatisk glykogenudnyttelse såvel som glucosesyntese og til lipidmetabolisme, fedtsyreanvendelse og ketogenese .

Øjeblikkelig faste : tilpasning til det diskontinuerlige indtag af mad i mindre end tolv timer. Sekretionen af insulin aftager, mens glukagon øges. Dette hormonelle spil fører til stimulering af lipolyse og oxidation af fedtsyrer efterfulgt af ketogenese . For at opretholde blodsukker , glycogenolyse udelukkende stimuleret.

Kort faste : tilpasning til fraværet af madindtagelse over en periode på tolv timer til tre eller fire dage. Insulinsekretionen falder yderligere. Udtømningen af glykogenlagre fører til et fald i blodsukkeret. Kroppens eneste kilde til glukose er glukoneogenese , som fremstiller glukose fra aminosyrer i muskelproteiner ved at producere urinstof som affald. Urea udskillelse øges derfor. Ketogenese fortsætter.

Langvarig faste : efter cirka fem dage op til flere uger. Den ketoner plasma stiger, mens den stabiliserede urinstofudskillelse ved 50 mg / kg / dag . Denne stabilisering er relateret til en stabilisering af proteolysen rettet mod proteinbesparelse. Nye hormonelle ændringer forekommer med nedsat produktion af skjoldbruskkirtelhormoner.

Terminalfase Når lipidforretninger er udtømt, falder plasmaniveauerne af fedtsyrer og ketoner, mens blodsukkeret stiger. Faktisk observeres en øget mobilisering af skeletmuskelproteiner derefter for glukoneogenese. Sidstnævnte fører til en stigning i udskillelsen af urinstof og nitrogen og resulterer i høj sygelighed og dødelighed .

Underernæring ved hypermetabolisme (øget energiforbrug)

I tilfælde af aggression af organismen (omfattende forbrændinger, akut hjernelidelse, kraftig kirurgi, alvorlige infektiøse tilstande, akut organsvigt ...) vil den basale metabolisme - energiforbruget i hvile - stige.

Etiologi

Af sygdomme som anoreksi eller fedme kan føre til en tilstand af underernæring. Ødematøs dekompensation (især ascites eller ødem i underekstremiteterne ) repræsenterer også en medvirkende faktor, idet den hydrosodiske overbelastning i det ekstracellulære væv inducerer fortynding af proteiner og deres cellulære malabsorption.

Tab af appetit forbundet med alder eller medicinsk behandling kan også føre til underernæring. Forskellige sygdomme, der i sidste ende ændrer bevidstheden ( Alzheimers sygdom , koma , mental sygdom eller endda Korsakoff syndrom ) er disponerende faktorer for underernæring.

Den helbredende proces (operationssår, tryksår ) kræver yderligere protein ressourcer , og de facto kan føre til en tilstand af underernæring i fravær af kosttilskud.

Dårlig tilstand i fordøjelsessystemet kan føre til underernæring. Faktorerne varierer og inkluderer følelser i munden ( mucositis , dårlig tandtilstand), problemer med fordøjelsen ( kvalme , opkastning , forstoppelse ), fordøjelsessygdomme ( mavesår , forskellige malabsorptionssyndromer).

Fra et socialt synspunkt kan dårlige fødevarehygiejneforhold føre til underernæring: dette er især tilfældet i forbindelse med hungersnød eller fattigdom . Den alkoholisme primært forårsager Korsakovs syndrom (og nedsat opmærksomhed), inducerer også de sociale aspekter af underernæring.

Diagnostisk

Klinisk

Den diagnostiske klinik er hovedsageligt afhængig observation af ændringer i vægten af en person. Dette kriterium er dog ikke ligetil (især i tilfælde af fedme ). Andre tegn som phanteric tegn (hudfold), synligt vægttab og klage fra personen tages i betragtning.

Undersøgelsen af værdien og variationerne over tid af body mass index (BMI) gør det muligt at orientere diagnosen underernæring. De værdier, der accepteres til at estimere en tyndhedstilstand (og derfor underernæring) er:

for en person i alderen 18 til 69, et BMI under 18,5
for en person på 70 år og derover, et BMI under 21 og for den alvorlige form mindre end 18

Vægttab i de sidste seks måneder er afgørende for screening for underernæring:

vægttab> 5% på en måned eller> 10% på seks måneder indikerer underernæring.
vægttab> 10% på en måned og / eller> 15% på seks måneder indikerer alvorlig underernæring.

(ifølge HAS) Klinikken kan også bestemme kvaliteten og kvantiteten af en persons indtagelse over en given periode. I gennemsnit er en ernæringsmæssig behov for en voksen kvinde 2.000 kcal om dagen og for en mand 2.500 kcal om dagen . En ernæringsvurdering gør det muligt at sammenligne indtagets kvalitet og kvantitet (ved at vurdere næringsværdien af hver mad) og energitab og -forbrug. En negativ score styrer etableringen af en tilstand af underernæring. Desuden gør scorens værdi det muligt at forudse den behandling, der skal implementeres, og arten af det ernæringsmæssige tilskud, der skal tilvejebringes.

Økologisk

Undersøgelsen af ionogram , glykæmi og proteinreserver (bestemmelse af albumin og transthyretin ) styrer diagnosen. Andre parametre gør det muligt at bestemme de medvirkende faktorer (for en inflammatorisk proces, en stigning i CRP , for en evaluering af energireserverne, et fald i CPK / CKMM for eksempel).

Albuminæmi, i fravær af inflammatorisk syndrom og hæmodilution, bruges til screening for underernæring, selvom det i virkeligheden er mere forudsigeligt for sygelighed og dødelighed end en bestemt diagnose af underernæring:

- for mennesker under 70 år opnås underernæring, hvis serumalbumin er mindre end 30 g / l . Alvorlig underernæring er diagnosticeret mindre end 20 g / l .

- for mennesker 70 år og derover opnås underernæring, hvis serumalbumin er mindre end 35 g / l . Alvorlig underernæring er diagnosticeret mindre end 30 g / l .

Behandling

Behandlingen af underernæring er både etiologisk (af årsagerne), forebyggende og for selve underernæringstilstanden. Behandlingen af etiologi er så varieret som årsagenes art.

Behandling af underernæring er i mellemtiden til forebyggelse af underernæring, screening, evaluering og overvågning af tilstanden af underernæring i et ernæringstilskud efter behov eller i sidste ende en terapeutisk uddannelse til god praksis mad.

En anbefaling fra Afssaps i Frankrig bestemmer, at et indtag på 30 kcal / dag / kg for en indlagt person er en referenceværdi for at forhindre underernæring . Efter en ernæringsmæssig vurdering kan den terapeutiske strategi orienteres mod ernæringsassistance i de mindst alvorlige former (protein-energi berigelse af kosten, ernæringstilskud og fraktionering af fødeindtaget) eller endda mod ernæring.

Forebyggelse

Forebyggelse af underernæring er mulig især hos ældre på institutioner. 30 til 70% af de ældre er underernærede på plejehjem. Denne underernæring er ofte knyttet til sygdom og ældre, men også til underernæring og mangel på personale. Et værktøj er i gang, "Iso-Nutritional Diagram" af Didier Buffet. DIN vil muliggøre påvisning, forebyggelse og opfølgning af ældre patienter. Dette værktøj bruger fire kriterier: blodalbumin, CRP, vægtændring og BMI. En medico-økonomisk undersøgelse vil søge at demonstrere, at investering i de gennemsnitlige daglige madomkostninger (som er 3 euro i Frankrig) og i forholdet mellem personale og beboere (som er 4/10 i Frankrig mod 10/10 i Schweiz, 12/10 i Tyskland, 11/10 i Sverige) vil dette gøre det muligt at fodre de ældre bedre og dermed undgå kaskader af meget dyre komplikationer, der fremkaldes af en politik med omkostningskontrol. Formålet med denne undersøgelse vil være at demonstrere, at denne politik er langt dyrere med hensyn til sundhedsudgifter på grund af den sikkerhedsskade, den medfører: underernæring, fald i immunsystemet, infektioner, liggesår, mangel på personale, depression, fravær., misbrug osv. I 2019 bevæger de lærde samfund sig mod at eliminere albuminæmi som et screeningskriterium for underernæring, fordi det ikke er specifikt. Det er faktisk antropometri (især vægt), der skal være det vigtigste screeningskriterium. Uforklarligt vægttab bør straks rejse spørgsmålet om en risiko for underernæring og forårsage etiologisk forskning.

Oralt tilskud

Det er muligt at øge energi og proteinindtag ved at:

berige retter med proteiner og kalorier (ost, skinke, fedt, kondenseret mælk) og begrænser ikke forbruget af fede, søde og proteinrige produkter

opdele madindtagelsen, indgyde hygge under måltiderne med, afhængigt af situationen, implementeringen af fysisk eller psykologisk hjælp.

ved hjælp af industrielle orale kosttilskud (generelt 1 til 2 kcal / ml og højt proteinindhold). Der er også produkter, der er egnede til visse patologier (liggesår, nyresvigt).

Enteral tilskud

Enteral fodring er indiceret i tilfælde af alvorlig underernæring eller manglende oral tilskud. Det kræver indlæggelse i et par dage og udføres ved at placere et nasogastrisk rør, når den forventede varighed er mindre end 6 uger eller ved gastrostomi eller jejunostomirør , når den forventede varighed er større end 6 uger, hvilket således hjælper med at dække protein-energi behov. Det kan ordineres til dagen (kontinuerligt) eller om natten (patienten kan således fortsætte med at spise normalt om dagen). Patienten skal være i en siddende position for at undgå at sluge lungebetændelse på grund af gastroøsofageal reflukssygdom . Den anden komplikation er diarré (bakteriekolonisering af kateteret, høj kateterstrøm, dårlig tolerance osv.)

Parenteral tilskud

Parenteral ernæring er indiceret, når fordøjelseskanalen er ikke-funktionel ( fordøjelsesbesvær , komplet ileus, kort tarm, svær kvalme / opkastning): Parenteral ernæring er derefter komplet. Når oral og enteral indtagelse er utilstrækkelig, taler vi om ernæringsassistance .

Parenteral ernæring bruger en centerkanal (eller en enhed) såsom en subclavian vene , en femoral ven eller indre halsvenen. Ulemperne ved parenteral ernæring er risikoen for infektion, de høje omkostninger og frem for alt det faktum, at den omgår fordøjelseskanalen ( enterocytterne fodres derefter ikke). Derfor, hvis fordøjelseskanalen er funktionel, bør der altid anvendes enteral ernæring. Stop skal ske gradvist for at undgå stofskifteforstyrrelser ( f.eks. Hypoglykæmi ).

Konsekvenser

Ændring af den generelle tilstand: vægttab, asteni og anoreksi er meget almindelige
Psykiske lidelser: mental forvirring, apati, depressivt syndrom
Fordøjelsesforstyrrelser: diarré eller fækal impaktion (som kan føre til tarmobstruktion, hvis den ikke bliver taget hånd om)
Tryksår: udseende eller vedligeholdelse af tryksår
Fald og brud: fald i muskelmasse, der fremmer fald, manglen på calcium og protein svækker knoglen, hvilket lettere brydes.
Tab af autonomi: fald i muskelmasse, der kan påvirke den underernærede persons autonomi på kort, mellemlang og lang sigt.
Postoperative komplikationer: afhængigt af operationens art.

Incidens og prævalens

I Frankrig viser en rapport fra 2002 fra Høj Myndighed for Sundhed , at omkring 50% af de indlagte patienter lider af et problem med underernæring.

Noter og referencer

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/denutrition_recos_2006_09_25__14_20_46_375.pdf