Air France-fly 447 | |||
A330-203 F-GZCP i marts 2007, som styrtede ned til søs to år senere. | |||
Ulykkens kendetegn | |||
---|---|---|---|
Dateret | 1 st juni 2009 | ||
Type | Krydstogt i høj højde | ||
Årsager | Upassende reaktioner efter ising af Pitot-sonderne | ||
Websted | I Atlanterhavet , mellem Brasilien og Afrika | ||
Kontaktoplysninger | 3 ° 03 '57' nord, 30 ° 33 '42' vest | ||
Internet side |
BEA- sammenslutning af ofre |
||
Enhedsfunktioner | |||
Enhedstype | Airbus A330-203 (fremstillet i 2005) | ||
Selskab | Air France | ||
N o Identifikation | Numéro : 660Immatriculation : F-GZCP | ||
Oprindelsessted | Rio de Janeiro / Galeão International Airport , Rio de Janeiro , Brasilien | ||
Bestemmelsessted | Roissy-Charles-de-Gaulle lufthavn , Roissy-en-France , Frankrig | ||
Fase | Krydstogt | ||
Passagerer | 216 | ||
Mandskab | 12 | ||
Død | 228 | ||
Såret | 0 | ||
Overlevende | 0 | ||
Geolocation på kortet: Atlanterhavet
| |||
Ulykken med Air France-flyvning 447 , også kendt som Rio-Paris-styrtet , fandt sted den1 st juni 2009. Den Airbus A330-200 flyve mellem Rio de Janeiro og Paris styrtede i Atlanterhavet og dræbte 228 mennesker om bord. Det er styrtet, der er det dødbringende i Air France's historie .
Ulykken fandt sted under krydstogt i høj højde ( flyniveau 350 , cirka 10.700 m ), der krydsede den intertropiske konvergenszone . Mens du krydser et voldsomt tordenvejr , forårsager icing af Pitot-sonder det øjeblikkelige tab af lufthastighedsindikationerne. Uhensigtsmæssige reaktioner fra piloterne førte til, at flyet stoppede, hvilket på grund af manglen på bevidsthed om besætningens oprindelse fortsatte indtil stød.
Fly AF447 af 31. maj 2009blev en regelmæssig flyvning drives af Air France mellem Antonio Carlos Jobim internationale lufthavn i Rio de Janeiro og Roissy-Charles-de-Gaulle i Paris-området , hvis fly styrtede ned i Atlanterhavet den1 st juni 2009. Flyvningen blev betjent af en Airbus A330-200 , registreret F-GZCP, taget i brug den25. februar 2005. Det bar 228 mennesker, herunder 12 besætningsmedlemmer.
Flyet lettede fra internationale lufthavn Antonio Carlos Jobim i Rio de Janeiro på 22 h 29 UTC til ankomsten til 9 pm 3 UTC Roissy (flyvetid 10 h 34 ).
Flyet havde en startvægt på 232,8 ton for en maksimalt tilladte startvægt på 233 tons. Den indeholdt 70,9 tons petroleum i sine tanke, det vil sige 900 kg mere end det strenge minimum for at udføre denne direkte tur, der var 70,0 tons, hvilket var mere end tilstrækkeligt. Tre flyplaner blev først indgivet, hvoraf den ene involverede et valgfrit teknisk mellemlanding (ETF) i Bordeaux-Mérignac lufthavn med et mellemlanding i Toulouse Blagnac . Imidlertid valgte besætningen den direkte flyvning i lyset af den mere end tilstrækkelige petroleumsreserve.
På tidspunktet for dets forsvinden var flyet over Atlanterhavet. Lufttrafikstyringsbureauerne havde ingen yderligere nyheder om flyet efter 1 h 35 min 53 s UTC , tidspunktet hvor flyet fik sin sidste kontakt med kontrolcentret i Recife (Brasilien). Airbus-besætningen sagde, at de var ved INTOL- vendepunktet ( 1 ° 21 '39' S, 32 ° 49 '53' V ), 565 km fra Natal i Brasilien. Kun automatiske vedligeholdelsesmeddelelser blev transmitteret af flyet via satellit.
Under flyvningen stødte besætningen på forskellige ustabile meteorologiske formationer (tordenvejr, cumulonimbus osv.). Under ulykken krydsede flyet den intertropiske konvergenszone . Dette område er regelmæssigt stedet for store tordenvejr . Undersøgelsen modsat, som blev udført nær ulykkesstedet, viser en potentiel tilgængelig konvektionsenergi ( CAPE ) større end 1.300 J / kg ; derfor vil skyerne have været sæde for turbulens, som kunne være ret alvorlig. Lyden stopper ved 300 hPa- niveauet ( ca. 9.000 m ). Ved at ekstrapolere lydgivningen er det dog indlysende, at toppen af cumulonimbus stort set oversteg denne højde. Derudover svarer denne undersøgelse ikke til det område, hvor vejret var dårligst, og derfor var forholdene på ulykkestidspunktet endnu værre.
Den endelige BEA-rapport nævner tilstedeværelsen af " aktive konvektive tårne i denne højde, hvilket bekræfter den høje sandsynlighed for markant turbulens i den konvektive klynge krydset af flyvebanen AF 447".
Størstedelen af de andre fly, der har besøgt området i samme retning eller i den modsatte retning, foretog en betydelig omvej for at undgå et stærkt forstyrret område. Fly AF 447 lavede også en mere begrænset omvej og ændrede kursen 15 grader til venstre ca. to minutter før hændelsen, der forårsagede dannelsen af iskrystaller på hastighedsmålesystemerne ( Pitot-sonder ) betragtet som startpunktet for ulykke.
Besætningen på flyvning 447 bestod af tre piloter: kaptajnen og to co- piloter . Et par minutter før styrtet blev kaptajnen erstattet i venstre sæde af backuppiloten. Kaptajnen forlod cockpittet for at hvile i hvilekabinen. Den anden co-pilot, den yngste, sad i højre sæde og havde kontrolelementerne (pilot flyvende, PF). Han blev på grund af denne status og fraværet af befalingen den person, der var ansvarlig for flyvningen. Faktisk, selvom dette punkt ikke blev udtrykkeligt defineret af kaptajnen før hans afgang for hvile, bestemmer reglerne, at i kaptajnens fravær er " PF depositar for kaptajns autoritet ".
Flyet var under autopilot, i IFR om natten og i et skylag, på flyvningsniveau 350 (35.000 fod ), som bragte det ind i den intertropiske konvergenszone, hvor der var et konvektivt system i mesoskala med cumulonimbus på op til 50.000 fod (15 km) ).
Piloterne forventede turbulens og anvendte en undgåelsesstrategi: de så på radaren og ændrede kursen lidt til venstre; den kabinepersonalet blev informeret om situationen.
Ved 2 h 10 min 5 s ( UTC ) frakobles den automatiske styring og gashåndtag på grund af tilstedeværelsen af is, som ville have blokeret Pitot-sonderne : denne glasur førte til en pludselig ændring i den angivne lufthastighed; afvigelsen af de instrumentelle hastigheder forårsagede derefter frigørelsen af automatismerne. Hastigheden, der vises på venstre side, forbliver fejlagtig i 29 s (hvilket kunne forklare, hvorfor PF faldt klart op for at undgå for høj hastighed); indikationen i højre sæde blev ikke registreret, men forskellige krydstjek giver os mulighed for at sige, at Pitot 2 var iset op i 41 sekunder . Pitots tredje antenne var frossen i næsten et minut. Efter at PNF havde valgt denne nødsonde på det rigtige speedometer, blev de to hastighedsindikationer funktionelle igen et minut efter hændelsens start.
Den angivne højde falder med 300 ft (dvs. mindre end hundrede meter), uden lufthastighed, korrigerer computere ikke længere den statiske trykfejl forårsaget af hastighedens virkninger.
Den vagtpilot (til højre) annoncerede "Jeg har kontrolelementerne": han handler på kontrolkolonnen ved at give ordrer på næsen, mens han modvirker en markant rulle.
Ved 2 h 10 min 10 s (UTC) lyder stalladvarslen " Stall stall stall " i 3 s . På 2 h 10 min 11 s (UTC) udtrykte PNF (co-pilot) sin uforståelse "Hvad er dette? " . På 2 h 10 min 14 s (UTC) sagde PF: "Vi gjorde ikke et godt stykke arbejde ... hastighed", da stalladvarslen " Stall, stall, stall " lød igen.
Flyvningen var turbulent, og foranstaltninger om kontrol kolonnen var relativt vigtigt, især bagud (næse-up action). Standsadvarslen lød. Flyet fik højde og nåede 37.924 fod . PNF-co-pilot angav, at det var nødvendigt at "stige ned". Den vagthavende pilot udøvede et par næsedannende handlinger (ved at skubbe på stokken), hvilket sænkede stigningen, men ikke nok til at stoppe den helt og heller ikke så meget at komme tilbage. Stigningen i højden ved overførsel af energi resulterede i et fald i hastighed og, for at opretholde løft , en ufrivillig stigning i angrebsvinklen på flyet indtil bås.
Den stall advarsel lød 75 gange indtil styrtet. I løbet af de fire minutter og 24 sekunder, som båsen varede, nævnte piloterne aldrig eksplicit denne alarm indbyrdes (bortset fra manifestationen af uforståelse af PNF nævnt her ovenfor).
På 2 h 10 min 51 s udløste stalladvarslen igen. Flyet stoppede (ifølge den tredje BEA-rapport gik flyet ud af flykonvolutten 2 timer og 10 minutter og 54 sekunder ) og mistede højden markant, men piloterne forstod ikke, hvad der skete. Den PF pilot fortsatte med at trække på kontrol kolonnen, som holdt flyet ved blokering.
På 2 h 11 min 32 s meddelte PF “Jeg har ikke længere kontrol over flyet der. Jeg har ikke længere kontrol over flyet ”. Den anden co-pilot (PNF) meddelte, at han tog kontrollerne (han trykkede på knappen, der gjorde hans kontrolpind aktiv). PF genvandt prioritet uden at meddele det og fortsatte med at forsøge at manøvrere flyet ved at trække i kontrolkolonnen, som opretholdte standssituationen.
På 2 timer 11 min 43 s vendte kaptajnen tilbage til cockpittet og sagde: "Nå hvad laver du? ". Den vinkel angreb nåede 40 ° og tabet af højde accelereret (lodrette hastighed af - 10.000 feet / minut) , dvs 3 km / min , ca. 180 km / t ). Den angrebne angrebsvinkel var så stor, at de angivne hastigheder blev for lave (uden for flyets flykonvolut) og derfor ugyldige for systemet, hvilket medførte, at båsadvarslen ophørte.
På 2 h 12 min 13 s forlod den første officer kaptajnen og spurgte "Hvad synes du? Hvad synes du om det ? Hvad skal vi gøre? ". Kaptajnen svarede: "Der, jeg ved ikke der, det går ned". Da piloter stoppede med at trække i kontrolkolonnen, steg den målte hastighed i proportioner, der var utilstrækkelige til at imødegå standen, men tilstrækkelig til, at hastigheden kunne genkendes af alarmsoftwaren og igen forårsage stand-meddelelsen (stand). Det tilskyndede sandsynligvis ikke dem til at skubbe håndtaget. Stalden fortsatte, og besætningen bemærkede tabet af højde. Samtaler viser, at piloterne ikke overvejede, at de kunne være i en bås og ikke gjorde noget for at komme ud af det: i modsætning til instruktionen (holdning 5 grader, fuld gas), ville det have været nødvendigt her at skubbe ærligt på pinden .
Omkring 2 timer og 13 minutter og 40 sekunder begyndte co-piloten at skubbe kontrolsøjlen, da flyet nåede 9.000 fod. Co-piloten til højre sagde "Men jeg har stået helt op i et stykke tid". Kaptajnen svarede: "Nej nej nej, gå ikke op igen", co-piloten til venstre sagde "Så gå af ... Så giv mig kontrollerne ... Jeg har kontrollerne". Co-piloten til højre svarede: "Gå videre, du har kontrollerne, vi er stadig i TOGA (start / go-around), eh".
På 2 h 14 min 5 s sagde kaptajnen: "Pas på, du kaster dig deroppe". Medpiloten til venstre "Stiger jeg op?" ". Medpiloten til højre: "Nå, vi skal være på fire tusind fod".
Ved 2 t 14 min 17 s , den alarm " Sink rate " (der betyder "afstamning sats"!) Og " Træk op " (der betyder "pull"!) Er udløst, hvilket indikerer, at overfladen af havet var tæt for hurtigt. Den angivne højde var 2.140 fod . Kaptajnen: "Gå skyde". Co-piloten til venstre "Kom nu, vi skyder, vi skyder, vi skyder, vi skyder".
På 2 h 14 min 26 s blev den venstre kontrolkolonne positioneret "næse ned", mens den højre kontrolkolonne var i stop "næse op" og omkring neutral til siden. Kaptajnen meddelte: "(Ti) grader af trim". Virkningen fulgte kort tid ( 2 timer 14 minutter og 28 sekunder ).
Ifølge den endelige rapport fra lægehøjskolen, der er ansvarlig for at undersøge de sidste øjeblikke for passagererne (et ark på ca. tredive sider): “ i perioden fra stalden indtil kollisionen var de fleste passagerer sandsynligvis ikke opmærksomme på udviklende situation ” . Med andre ord, ingen i kabinen mistænkte, at de skulle dø. For at understøtte denne afhandling bygger rapporten på flere sandsynlige elementer:
Imidlertid viser en animation af de sidste minutter af flyvningen, at flyet slog stærkt i løbet af efteråret. Det er meget sandsynligt, at passagererne fortolker disse uregelmæssige ændringer i banken som et tegn på tab af pilotkontrol (eller i det mindste som en effekt af den turbulens, der blev meddelt af den øverste kabinevagt). I en dokumentar dedikeret til ulykken antager en tidligere pilot, at hvis kaptajnen var vendt tilbage til cockpittet, var det fordi han havde følt, at flyets opførsel ikke var normal (antagelse i åbenlys modsigelse med det faktum, at efter flere mislykkede forsøg for at ringe med klokke, gik PNF personligt for at søge kaptajnen, som det erindres nedenfor her).
Tre minutter og tredive sekunder efter starten af standen ramte flyet vandoverfladen med en hastighed på jorden (vandret) på 107 knob ( 198 km / t ) og en lodret hastighed på -10.912 fod / minut ( 200 km / t ) . Dette giver en ægte hastighed på 281 km / t i en nedadgående vinkel på 45,3 ° . Hældningsstilling var 16,2 ° næse op, rullen var 5,3 ° til venstre og den magnetiske retning var 270 ° . I løbet af dette efterår havde flyet drejet til højre på mere end 180 ° . Optagelserne stoppede ved 2 timer og 14 minutter og 28 sekunder på tidspunktet for påvirkningen.
Flyet fragmenterede straks markant og dræbte øjeblikkeligt de 228 mennesker om bord (obduktioner udført på 3 ofre viser, at sidstnævnte døde af flere traumer ; der var ingen dødsfald ved drukning ). Der er ingen tegn på ild. Det tætteste snavs sank hurtigst og nåede først en afgrundsslette på den østlige flanke af Mid-Atlantic Ridge i en dybde af 3.900 meter, hvor havbunden er flad og består af ler sedimenter. Det andet mindre tætte affald spredte sig over en tilpasning på flere hundrede meter i vest-sydvestlig retning bortset fra et 7 meter stykke skrog med koøje, der lå 2,5 km væk.
Dybden og usikkerheden på nedstyrtningsstedet gjorde det umuligt at finde flyets sorte kasser i den periode, hvor de udsendte et ultralydssignal for at lokalisere dem. Ultralydssignalerne har en autonomi med en maksimal varighed på omkring tredive dage fra deres nedsænkning, men undersøgelsen af enheden og de sorte kasser i fly AF447 varede næsten to år ved at implementere luft- og søfartsressourcer og større ubåde. Endelig blev vraget og de to sorte bokse fundet i foråret 2011 med en undersøisk robot i position 3. 03.9 'N, 30 ° 33.78' V . Dataene i de sorte bokse blev ekstraheret den16. maj 2011 for at blive analyseret.
I Frankrig blev der åbnet to undersøgelser foretaget af statstjenester:
Kommandopiloten havde 11.000 flyvetimer, inklusive 1.700 timer på denne type fly, og Airbus, bestilt i 2005 og havde fløjet 18.870 timer, blev ikke observeret nogen fejl under sin flyvning. Sidste tekniske inspektion, på 16. april 2009.
Ifølge Le Canard-kæder, der er blevet opmærksom på et internt teknisk dokument, kunne Air France meget hurtigt, i betragtning af de automatiske meddelelser "ACARS" transmitteret fra 2 timer 11 (UTC) af enheden, problemet var Pitot-rørene . Den tekniske note “NT-34-029” beskrev den fejl, der var knyttet til 5 samtidige fejl.
Efter at ACARS- systemet havde rapporteret en række fejl på kort tid blev flere hypoteser overvejet. Ifølge kommunikationsdirektøren for Air France var en hypotese et lynnedslag fra flyet (men det ville være vendt tilbage til disse kildedeklarationer) kombineret med andre sammenbrud, som ville have resulteret i en elektrisk fejl. Blandt de andre hypoteser var især planlagte sammenbrud efter meget stærk turbulens eller et terrorangreb .
det 3. juni 2009under en pressekonference erklærede BEA "ikke at være helt optimistisk" med hensyn til muligheden for at finde de sorte kasser . Den 5. juni 2009 meddelte Londons advokatfirma Stewarts Law , at det foretog undersøgelser for at undersøge, i hvilket omfang katastrofen skulle sammenlignes med de begivenheder, der opstod under flyvning 72 Qantas af7. oktober 2008. det7. juni 2009, AFP rapporterede, at "konvergerende information er opstået", der implicerer hastighedsmålesystemerne ( Pitot-rør ) i Airbus A330s. det25. juni 2009, US National Transportation Safety Board indledte en undersøgelse af hændelser, der involverede A330, der havde mistet pålidelige oplysninger om højde og hastighed.
det 2. juli 2009, offentliggjorde BEA en foreløbig rapport. Denne rapport indeholder en detaljeret beskrivelse af alle kendte fakta og et resumé af den visuelle undersøgelse af snavs (drift osv.). Visuel undersøgelse af affaldet “viser, at flyet ikke blev ødelagt under flyvning; det ser ud til at have ramt vandoverfladen under flyvning med en stærk lodret acceleration ”.
En anden BEA - rapport præsenteret den 17. december 2009konkluderer, at flyet var hel, da det rørte ved vandet med en let næse-op holdning. Han specificerer også, at der ikke var nogen trykaflastning, da iltmaskebeholderne forblev lukkede. Men årsagerne til ulykken er endnu ikke defineret.
det 4. oktober 2009, hævder Air France-pilotforeningen (Spaf), at Pitot-sonderne spillede en væsentlig rolle i styrtet med fly AF447. Dens præsident, Gérard Arnoux siger, at ulykken "kunne have været undgået", hvis sensorerne var blevet udskiftet tidligere.
Pilotforeningen påpegede i 2015, at Thales allerede i 2006 havde skrevet, at "hastighed, angrebsvinkel og højde er vitale parametre for flysikkerhed" og at "tabet af disse parametre kan være årsagen til flystyrt. , især i tilfælde af ising af sonderne ”.
Om natten den 29. til 30. november 2009, en anden Air France A330-200, der foretog den samme flyvning (AFR445) mellem Rio og Paris, stødte også på meteorologiske problemer over Atlanterhavet. Flyet stødte faktisk på et område med alvorlig turbulens. Air France specificerer i en pressemeddelelse, at besætningen, uden at have været i stand til at nå lufttrafikstyringen, havde - efter udsendelsen af en nødradiomeddelelse - til at starte en nedstigning for at nå et lavere flyniveau. Efter en halv times moderat til svær turbulens var flyvningen i stand til at fortsætte normalt.
I marts 2011, blev producenten Airbus derefter virksomheden Air France anklaget i Paris for drab.
det 27. maj 2011, offentliggør BEA en informationsnotat, der leverer de første faktiske elementer i hændelsesforløbet efter en foreløbig analyse af dataene fra flyoptagere.
Fakta opstod et par minutter efter overdragelsen mellem kaptajnen, der sikrede start af flyet og det første flysegment i selskab med en af de to co-piloter og den anden co-pilot. Cockpiten blev derfor besat af de to co-piloter, mens kaptajnen hvilede på en køje med henblik på at sikre det sidste segment af flyvningen og landingen. Den indledende begivenhed vedrørte tab af indikationer på enhedens hastighed i forhold til den omgivende luft (Pitot-sonder). Denne værdi betinger flyets flypræstation, og det er vanskeligt at erstatte den med en anden hastighedsmåling, som den, der leveres af GPS- udstyret , på grund af den store forskel mellem de to værdier, der kan skyldes vindens handling eller jetstrømme . Denne måling anomali synes at være blevet opdaget af flystyringssystemet . Under alle omstændigheder, tilbagetrækningen af autopiloten og autothrottle blev husket af de flight recorders , med den konsekvens, at skifte til manuel lodsning.
På grund af den manglende nødvendige hastighedsinformation til at udføre bestemte beregninger gik flystyringssystemet fra den såkaldte “Normal” lov til den såkaldte “Alternate 2” lov, som kun giver en begrænset grad af beskyttelse af luften. luftfartøjer i forhold til ændringer, som piloten har anmodet om, eller til ændringer i luftfartøjets holdning forårsaget af eksterne forstyrrelser.
Et par sekunder efter dette skifte til manuel pilotering og meddelelsen fra piloten om, at han overtog kontrollen med flyet, blev en næseop- handling husket af flyoptagerne . Efter denne ordre klatrede flyet op til 38.000 fod med en væsentlig endelig holdning i størrelsesordenen 16 grader. Stalladvarslen lød, og flyet stoppede faktisk. Pilotens kommandoer, der fulgte, var hovedsageligt næse op, og det justerbare vandrette plan ( PHR ) reagerede på disse kommandoer ved at gå ca. et minut fra en startposition ved 3 grader næse op til en 13 grader næse op-position, hvilket næppe ændret indtil stød (to sekunder før stød signaliserede kaptajnen "ti grader af holdning"). Denne position af PHR var sandsynligvis med til at opretholde situationen med flystallet .
Det skal dog bemærkes, et forsøg fra en pilot om at næse flyet ned på 2 h 12 min 17 s : ”En af piloterne skubbede sidestokken, hvilket reducerede flyets angrebsvinkel. Hastighedsindikationerne gik tilbage over 60 knob (ca. 110 km / t ), bådadvarslen blev nulstillet. Piloterne fortsatte ikke ”. Se denne fil (resumé af BEA-noten, grafik) og kommentarerne, der sigter mod at forklare pilotenes tilsyneladende irrationelle holdning, båsadvarslen lyder, når situationen forbedres, og stopper ved på grund af for høj forekomst.
Faldet var meget hurtigt og havde kun varet i 3 minutter 30 , hvor flyet forblev i en stall situation ( forekomsten registreret i denne periode forblev altid over 35 grader). Motorerne fungerede normalt og reagerede altid på besætningens kommandoer.
Kaptajnen, der blev kaldt tilbage af co-piloten, der havde indtaget sin plads kort før sekvensens start, vendte tilbage til cockpittet omkring et minut efter de første hændelser: da han sad i bagsædet, kunne han kun gribe ind ved mundtlige forslag. Det var derfor hele besætningen, der var til stede i cockpittet under flyets standfase. De sidste værdier lagret af flight recorders er en banen holdning af 16,2 grader, en rulle af 5,3 grader til venstre, en vandret hastighed på 107 knob ( 198 km / h ) og en lodret hastighed på -10 912 fod / min (-3226 m / min , dvs. 193 km / t ).
Det er ikke klart, hvorfor besætningen mistede kontrollen med flyet. De data, der er blevet offentliggjort, tillader os ikke at forstå, hvilke elementer der motiverede en indledende kommando til at næse op af piloten, en kommando, der også forårsagede en stigning i flyets højde til skade for dens hastighed . som 'en stigning i forekomsten, der forårsagede og opretholdte frafaldet . Det faktum, at PF slog flyet ganske stærkt op umiddelbart efter tabet af pålidelige data om flyets bevægelseshastighed, kan imidlertid antyde, at han ønskede at undgå overdreven hastighed og derfor farlig for selve flyets struktur. af flyet.
Efterfølgende pitch-up-kommandoer er også uforklarlige til dato. Men det mindes om, at i tilfælde af at piloter ville have realiseret båsen, omfatter proceduren for ud af denne bås situation generelt en handling til at stikke (for at sænke flyets næse) frem for at lægge sig op .
En tredje BEA-rapport blev offentliggjort den 29. juli 2011. Ifølge denne rapport blev nye fakta fastslået ud over de ovennævnte, herunder:
det 5. juli 2012, offentliggjorde BEA sin endelige rapport om ulykken. Dette dokument bekræfter resultaterne af de foreløbige rapporter og indeholder yderligere detaljer og anbefalinger til forbedring af sikkerheden.
Ifølge denne rapport skyldes ulykken følgende begivenhedsserie:
Disse begivenheder kan forklares ved en kombination af følgende faktorer:
I januar 2012Maître Thibault de Montbrial , advokat for Suzette Hilgert og andre ofre for familier, havde anmodet om, at alle optagelser, især FDR-parametrene, blev tilføjet til sagen.
I marts 2012, fordømte han i et interview udsendt af RTL, en medie "manipulation" og tilføjede "det er sådan, vi gradvist installerer statsløgnen". Retsmedicinske ekspertrapport blev indsendt i slutningen af juni 2012.
det 12. november 2012, familierne til ofre afventer rapporten og dens bilag, uanset forpligtelserne i artikel 114 i strafferetsplejeloven, der kræver, at de stiller den til rådighed ved kopi inden for en periode på højst en måned.
det 1 st januar 2013, den retlige rapport er stadig ikke meddelt de civile parter. Det kunne høres “af parternes advokater. Selve dokumentet er ikke frigivet i afventning af oversættelse til portugisisk, tysk og engelsk, de sprog, som passagerernes familier forstår. "
I 2017 fokuserede en endelig retsrapport på besætningens uegnede manuelle pilotaktioner, men at "ulykken" blev tydeligt forklaret med en kombination af elementer, der aldrig havde fundet sted, og som derfor fremhævede farer, som ikke kunne have været opfattet før "" og undersøgelsen førte ikke til karakterisering af en skyldig fejl fra Airbus eller Air France i forbindelse med (...) pilotering af fejl (...) ved ulykkens oprindelse.
Airbus ville have været opmærksom på problemer med Pitot-sonderne , ifølge en rapport fra 2004, der blev forelagt for retten den8. august 2019.
det 29. august 2019, beordrer de efterforskende dommere, Nicolas Aubertin og Fabienne Bertin, til ikke at holde anklager mod de anklagede virksomheder. For undersøgelsesdommerne skyldtes ulykken en pilotfejl. Advokater for ofrenes familier meddelte pressen, at de agter at indgive en appel til efterforskningskammeret .
Den 12. maj 2021 beordrede appelretten i Paris henvisning af Air France og Airbus til straffedomstolen, som Airbus meddelte, at de appellerede til højesteret.
Før og efter offentliggørelsen af den endelige rapport fra BEA i Juli 2012, var der adskillige uafhængige undersøgelser og ekspertudtalelser offentliggjort i medierne om ulykkens oprindelse. Blandt disse i Frankrig en i Le Point og en i Jean-Pierre Otellis bog med titlen Errors of Pilotage ; og i udlandet, undersøgelsen foretaget af CB Sullenberger samt artikler offentliggjort i New York Times og Daily Telegraph .
I artikler, der blev offentliggjort i marts 2013, sættes den franske nationale presses spørgsmålstegn ved tilstanden af pilotudmattelse. Det viser sig, at en af piloterne tog til Rio med sin kone. Kaptajnen ledsages i mellemtiden i en skilsmisse af sin nye ledsager. Artiklerne konkluderer, at besætningen tog til Rio "i en ånd mere festlig end professionel" .
De elementer, der understøtter denne afhandling:
I en artikel, der blev skrevet i januar 2012 i det newzealandske svæveblad Gliding International , fremsatte Graeme Porter en skarp kritik af uddannelsen og kvaliteten af piloterne på dette fly. Faktisk siger han " Så hvad som helst der foregik her - hvor et cockpit fyldt med angiveligt professionelt flybesætning var påviseligt ude af stand til at gøre det, som instruktører lærer ab initio studerende at gøre nemlig, komme sig fra en bås ved at slappe af modtrykket og sænke næsen - er ikke noget nyt ” (Fransk oversættelse:“ Uanset situationen - da cockpittet blev besat af et angiveligt kompetent besætningsmedlem, der faktisk viste sig ude af stand til at gøre det, som instruktørerne lærer nybegynderstuderende piloter, nemlig at komme sig af en bås ved at frigøre det bageste tryk og sænke næsen - der er ikke noget nyt ”forfatteren fortsætter med at påpege, at. i extremis redninger på kommercielle flyvninger er ofte blevet udført af piloter, der var selv samme pilot svævefly som i tilfældet med den berømte landing på Hudson ved Chesley Sullenberger .
I en artikel i juli 2011i amerikanske magasin Aviation Week , Chesley Sullenberger , luftfartssikkerhed ekspert og ulykke investigator, kaldet hændelsen en "skelsættende ulykke."
”Vi er nødt til at analysere det ud fra en systemtilgang, i et teknologi / menneskeligt system, der skal samarbejde, hvilket involverer flydesign samt certificering, træning og menneskelige faktorer. Hvis vi ser på menneskelige faktorer alene, eliminerer vi halvdelen eller to tredjedele af systemets samlede fiasko ... ”
Sullenberger foreslog, at piloter ville have været i stand til at håndtere problemer af denne type bedre, hvis de havde haft en indikation af vinkens indfaldsvinkel .
”Vi skal indirekte udlede forekomsten af hastigheden. Dette gør identifikationen af boden og udgangsproceduren meget vanskeligere. Det har været mere end et halvt århundrede siden det har været muligt at vise indfaldsvinklen (i cockpit på de fleste jetfly ), hvilket er en af de mest kritiske parametre, men vi valgte ikke at gøre det. "
Faktisk anbefaler BEA i sin endelige rapport (sektion 4.2.2 - side 211), at EASA og Federal Aviation Administration (FAA) vurderer relevansen af at kræve tilstedeværelse af en direkte tilgængelig vinkel på angrebsindikator. fly.
I en tv-rapport fra CBS News iJuli 2012, Antyder Sullenberger, at designet af Airbus-cockpit måske har spillet en vigtig rolle i styrtet. Faktisk, da flykontrollerne ikke var forbundet mellem de to pilotsæder, vidste piloten i venstre sæde ikke, at piloten i højre sæde holdt pinden tilbage under hele nedstigningen.
det 17. juli 2019Gérard Arnouxs bog er kommet ud The Rio-Paris reagerer ikke længere, "det styrt, der ikke skulle have fundet sted" . Bogen præsenteres som en hyldest til ofrene, og dens centrale afhandling er, at der har været en kollektiv konkurs i Frankrig både på de tekniske aspekter og på betingelserne for efterforskningen.
Nogle personligheder deltog i bogen: om de tekniske aspekter Shem Malmquist, chefschefinstruktør på Boeing 777 , om efterforskningen Roger Rapoport, amerikansk efterforskningsjournalist, om de menneskelige aspekter og støtte til udgaven Frederic Fappani von Lothringen, flyver og international præsident for en ngo, der arbejder med menneskerettigheder .
228 personer var ombord på fly AF447, inklusive 216 passagerer, 3 piloter og 9 andre besætningsmedlemmer. Blandt passagererne var et spædbarn, 7 børn (under 12), 82 kvinder og 126 mænd.
Siden 1 st juni 2009, Criminal Research Institute of the National Gendarmerie er ansvarlig for DNA- prøver fra familierne til de forsvundne, indsamlingen af tanddata eller mulige proteser til de savnede. det6. juni 2009, meddelte den brasilianske hær, at den havde genvundet lig (to mandlige kroppe) og affald inklusive en flybillet fundet i en dokumentmappe og et blåt sæde, der tilhørte fly AF447.
Frankrig har udpeget en ambassadør, der har ansvaret for forbindelserne med passagerfamilierne på fly AF447, Pierre-Jean Vandoorne, hvis mission er at hjælpe familierne til de 228 passagerer "især ved at lette deres forhold til administrationerne og med Air France, han er også ansvarlig for at sikre et godt samarbejde mellem de franske tjenester og de udenlandske myndigheder, der er berørt af denne katastrofe ”.
Den identificering af ofrene er udført takket være en undersøgelsesenhed opdelt i to dele: før og efter slagtning . Ante mortem- teamet er ansvarligt for at indsamle så meget information som muligt fra familier til at identificere ligene, mens post mortem- gruppen arbejder direkte på ligene. Familierne har aftalt at gennemgå DNA-test, da denne teknik er en sidste udvej, hvis ligene er for beskadigede efter flere dage i saltvand. det24. juniidentificeres liget af kaptajn Marc Dubois og en flyvehjælper.
I februar 2012, næsten tre år efter ulykken, blev liget af co-pilot Pierre Cédric Bonin og hans kone Isabelle lig også identificeret. Deres begravelse finder sted på Cap Ferret den11. februar 2012.
I alt 104 kroppe af passagerer og besætning blev bragt til overfladen, identificeret og returneret til deres familier. Kurven, der blev brugt til at hæve ligene, er i dag et mindesmærke, der hviler i bunden af havet, lige på det sted, hvor vraget blev fundet.
Air France offentliggjorde en pressemeddelelse på sit websted, der beskriver antallet af passagerer efter nationalitet, baseret på oplysninger fra de brasilianske myndigheder. Der er i alt 34 nationaliteter.
Nationalitet | Antal passagerer | Besætningsmedlemmer | Total |
---|---|---|---|
Frankrig | 61 | 11 | 72 |
Brasilien | 58 | 1 | 59 |
Tyskland | 26 | 0 | 26 |
Italien | 9 | 0 | 9 |
Kina | 9 | 0 | 9 |
Schweizisk | 6 | 0 | 6 |
UK | 5 | 0 | 5 |
Ungarn ( Norge ) | 4 (dobbelt ungarsk-norsk nationalitet) | 0 | 4 |
Marokko | 3 | 0 | 3 |
Irland | 3 | 0 | 3 |
Libanon | 3 | 0 | 3 |
Norge | 3 | 0 | 3 |
Slovakiet | 3 | 0 | 3 |
Spanien | 2 | 0 | 2 |
Forenede Stater | 2 | 0 | 2 |
Polen | 2 | 0 | 2 |
Sydafrika | 1 | 0 | 1 |
Argentina | 1 | 0 | 1 |
Østrig | 1 | 0 | 1 |
Belgien | 1 | 0 | 1 |
Canada | 1 | 0 | 1 |
Sydkorea | 1 | 0 | 1 |
Kroatien | 1 | 0 | 1 |
Danmark | 1 | 0 | 1 |
Estland | 1 | 0 | 1 |
Gabon | 1 | 0 | 1 |
Island | 1 | 0 | 1 |
Holland | 1 | 0 | 1 |
Filippinerne | 1 | 0 | 1 |
Rumænien | 1 | 0 | 1 |
Rusland | 1 | 0 | 1 |
Sverige | 1 | 0 | 1 |
Kalkun | 1 | 0 | 1 |
I alt (34 nationaliteter) | 216 | 12 | 228 |
Om bord på flyet var der især:
Kaptajn | Luftfartspilotofficer (co-pilot) | Luftfartspilotofficer (co-pilot) | ||
---|---|---|---|---|
Placering på flyet under ulykken | inaktiv i starten af begivenhederne | pilot, der ikke flyver (PNF) på ulykkestidspunktet, i venstre position | pilotflyvning (PF) på ulykkestidspunktet i højre position | |
Nationalitet | fransk | fransk | fransk | |
Efternavn | Marc Dubois | David Robert | Pierre Cédric Bonin | |
Alder | 58 år gammel | 37 år | 32 år gammel | |
Lægeattest | Opnået på | 10. oktober 2008 | 11. december 2008 | 24. oktober 2008 |
Gyldig indtil | 31. oktober 2009 | 31. december 2009 | 31. oktober 2009 | |
Bemærkninger | obligatorisk brug af korrigerende linser | obligatorisk brug af korrigerende linser | ||
År for opnåelse af den private pilotlicens | 1974 | 1992 | 2000 | |
År for opnåelse af luftfartslicens | 1977 | 1993 | 2001 | |
År for tilslutning til Air France | 1988 (med Air Inter ) 1997 (fusion af Air Inter med Air France ) |
1999 | 2004 | |
Kvalifikationsår på Airbus A330 / A340 |
februar 2007 | April 2002 | juni 2008 | |
Antal flyvetimer |
Total | 10 988 | 6 547 | 2 936 |
På Airbus A330 / A340 | 1.747 | 4.479 | 807 |
det 12. september 2009, foreningen Entraide et Solidarité AF 447 blev oprettet for at hjælpe ofre og bevare hukommelsen.
Morgenen den 1 st juni 2010, arrangeres en ceremoni af Air France i et konferencelokale på Parc Floral de Paris i nærværelse af Pierre-Henri Gourgeon , administrerende direktør for Air France, Dominique Bussereau , statssekretær for transport og Jean-Paul Troadec, direktør for Bureau of Undersøgelse og analyse ( BEA ). Samme dag om eftermiddagen blev stelen afsløret på Père-Lachaise kirkegård i nærværelse af ofrenes familier.
Morgenen den 1 st juni 2011, en privat ceremoni arrangeret af Air France hylder de besætningsmedlemmer, der døde i katastrofen. Senere på dagen arrangeres en ceremoni foran stelen på Père-Lachaise kirkegård i nærværelse af ofrenes familier, Pierre-Henri Gourgeon, administrerende direktør for Air France og Jean-Cyril Spinetta , formand for bestyrelsen for administration af Air France-KLM.
det 1 st juni 2016, Juliette Méadel , statssekretær med ansvar for offerassistance deltager i hyldest til ofrene foran stelen.
Denne ulykke var genstand for en dokumentar fra programmet Pièces à conviction udsendt den14. marts 2012ved at rekonstruere, ved hjælp af en flysimulator, hele ulykkesekvensen, som den fandt sted i cockpittet, i realtid og ved at gengive de dialoger og alarmer, der er optaget af de sorte bokse.
Ulykken var genstand for en episode i Air Crash tv-serien kaldet "Rio-Paris Flight Crash" (sæson 12 - afsnit 13).
Ti år efter ulykken udsender M6 TV-kanalen dokumentaren AF447 Rio-Paris Flight: Hvad skete der virkelig? 10 år senere ( 1 time 30 ) af instruktør Ionut Teianu.