Den militære medicin er den medicinske speciale afsat til forebyggelse , den diagnose og behandling af sygdomme og skader i forbindelse med udøvelsen af den militære profession . Det bruger de medicinske metoder, der anvendes på bestemte aspekter af våbenhvervet og krigsforhold . Som et resultat kræver det mere specifikt viden om kliniske discipliner såsom kirurgi , intern medicin , ortopædi , grundlæggende discipliner såsom kirurgi.toksikologi , mikrobiologi , hygiejne og andre områder såsom strålingsbeskyttelse , nuklearmedicin og visse aspekter af farmaci .
Målene med militærmedicin kan være:
Blandt opgaverne med militærmedicin kan vi også nævne installationen på markhospitaler i telte. Udøvelse af militærmedicin kræver specialuddannelse og erfaring, der ikke kan erhverves gennem udøvelse af civil medicin. Overførslen af viden sker derfor gennem de militære sundhedstjenester .
Militærmedicin tilpasser sig skader og til terrænets organisering; hans historie følger våbenhistorien og konfliktformerne. Vi kan således skelne mellem store faser vedrørende bevæbning:
Og med hensyn til typen af konflikter:
Siden antikken ved vi, hvordan man behandler traumer: suturering, reduktion af dislokationer og brud ; vi finder i Edwin Smith-papyrus , der stammer fra omkring -1600 , nævner i Egypten om reduktion af brud i humerus og suturering af sår, vi finder endda omtale af suturen omkring -2000 . På den anden side er kampen mod smitsomme sygdomme dårligt forstået. Hvis vi finder omtale af desinfektion med alkohol så tidligt som -2150 på en sumerisk ler-tablet, er smitsomme sygdomme den største dødsårsag i krig. Det anslås for eksempel, at infektionssygdomme dræbt otte gange mere i de britiske rækker end sår under Napoleonskrigene (1803-1815); under borgerkrigen (1861-1865) dræbte sygdomme dobbelt så mange mennesker som skader. Andelen blev vendt for første gang under den fransk-preussiske krig i 1870 , i det mindste på den preussiske side, hvor der var 3,47% af tab i kamp og 1,82% ved sygdom.
Med oprettelsen af en stående hær i den sidste fjerdedel af det XV th århundrede, synes ideen om at skabe et farmaceutiske tjenester ; men de er apoteker af den kongelige person og domstol snarere end apoteker fra hæren og nationen. I 1476, som forberedelse til erobring af Toro , organiserede den katolske Isabella et felthospital i seks store telte. Apotekers navn såvel som hans assistent: Jaime Pascual og Esteban de Buenora. Dette er den første historiske omtale af militære farmaceuter. Den samme organisation finder plads i kampagnerne for generobringen af Malaga i 1487 og erobringen af Granada i 1492 og i kampagnerne for Charles-Quint derefter Philippe II . Den mest bemærkelsesværdige tilfælde af XVI th århundrede er oprettelsen i Mechelen i 1567 af Margrethe af Parma , et militærhospital i brugen af spansk, kortvarig uddannelse, men at varsler installation i 1585, stadig i Malines, ved Alexandre Farnese , søn af Marguerite, af et ægte "Royal Army Hospital", hvis regler, som er kommet ned til os, er de ældste militære hospitaler, vi kender til.
På XVI th århundrede , Ambroise Pare , kirurg på slagmarken, står over for skudsår på grund af spredningen af våben. Han udviklede metoden til desinficering af sår og ligatur af arterier under amputationer, han erstatter kauteriet .
Militærlægen, kirurgen og hygiejnisten Jean Colombier offentliggjorde værkerne: Kode for militærmedicin i 1772, derefter forskrifter om krigernes sundhed og militærhygiejne , i 1775, og i syv bind: Militærmedicin eller traktat for begge indre sygdomme end eksterne som militæret udsættes for i deres forskellige funktioner som fred eller krig i 1778.
Ved slutningen af det XVIII th århundrede , de tidlige Napoleons kampagner , kirurgen Dominique Jean Larrey redskaber ambulancer flytter til bære kirurgisk pleje af de sårede tidligst på slagmarken.
Under Krimkrigen ( 1853 - 1856 ) ledede den britiske sygeplejerske Florence Nightingale en medicinsk mission på militærhospitalet i Scutari ( Tyrkiet ). Det fremhæver indflydelsen fra levevilkår på de skadedes overlevelse, især på forebyggelse af smitsomme sygdomme ( tyfus , tyfusfeber , kolera og dysenteri ).
Under borgerkrigen blev sundheds- og militærmedicinske tjenester på begge sider hurtigt overvældet af omfanget af deres opgave. Jonathan Letterman , medicinsk direktør for Army of the Potomac , organiserer nødhjælp på to niveauer:
alt betjent af et ambulancekorps. På grund af effektiviteten af systemet under slaget ved Fredericksburg , EU hær besluttet at udvide systemet med en lov vedtaget af Kongressen i marts 1864 . Det betragtes som USA som "far til medicin fremad" ( far til slagmarkmedicin ) .
Under den russisk-japanske krig i 1905 brugte den russiske kirurg Vera Gedroitz først laparotomi på slagmarken og forbedrede sårplejeprotokollerne, der blev brugt af Nikolai Pirogov i Krimkrigen.
Under Første Verdenskrig , Marie Curie grundlagde et korps af radiologiske ambulancer, de ” Petites curies ”, som gjorde det muligt at gennemføre fluoroscopies af den sårede nær fronten for at finde kugler og granatsplinter og dermed lette driften. Kirurgisk. Desuden skal lægerne tage sig af de specifikke virkninger af skaller: blast effekt ( blast ) og poly-screening ( Granatsplinter ) , omfattende forbrændinger , samt forgiftninger fra bekæmpe gasser . Vi bliver opmærksomme på krigsadfærdssygdomme , syndromet med " shock of the shelter " ( shell shock ) . På den franske side sker forvaltningen af de sårede på flere niveauer: behandlingen af bårebærerne på jorden, i sygestuen på frontlinjen, i orienterings- og evakueringshospitalet (operationer) sendes derefter til bageste hospitaler. Salonika- fronten kræver behandling af mange tilfælde af malaria og forebyggelse.
Under Anden Verdenskrig , i anledning af London Blitz i 1941 , arbejdede lægerne Eric Bywaters og Desmond Beall på problemet med nyresvigt for mennesker begravet under murbrokkerne og demonstrerede dets mekanisme i 1944 ( syndrom af Bywaters ). Læger, der arbejder i murbrokker, bruger infusionsterapi. Opdagelsen af dialyse muliggør forbedring af behandlingen under Koreakrigen .
Også under anden verdenskrig indså den amerikanske hær, at det kritiske punkt er evakueringen af de sårede til plejestrukturer; i 1942 organiserede det sit sundhedssystem i tre niveauer:
Denne organisation gør det muligt at yde kirurgisk behandling lige bag frontlinjen med PWD, mens felthospitalerne ligger flere kilometer fra fronten. Efter Anden Verdenskrig anbefalede kirurgiske konsulenter i den amerikanske hær, herunder Michael E. DeBakey , oprettelsen af plejeenheder tættere på fronten. Sådan fødes Mobile Army Surgical Hospitals (MASH), som i 2006 erstattes af Combat Support Hospitals (CSH). MASH'erne blev implementeret under Koreakrigen ( 1950 ) og fik lov til at have en overlevelsesrate på 97% for soldater, der ankom i live.
Afslutningen på 2. verdenskrig var præget af atombomberne i Hiroshima og Nagasaki med virkningerne af radioaktivitet .
I 1990'erne udviklede konflikter sig til asymmetriske krige : der var mindre og mindre lokal massekamp, men mere og mere isolerede handlinger fra meget mobile enheder: sammenstød , baghold , angreb , improviserede eksplosive enheder (bombe på siderne af veje). Organisationen skal derfor udvikle sig for at være i stand til at tage sig af de sårede i små enheder (for eksempel patruljer) og derfor bevæge sig uden lægehjælp.
Udtrykket "fremadmedicin" betegner de medicinske procedurer, der praktiseres uden for hospitalet, inden de ankommer til felthospitalet : enten på slagmarken eller i et tilflugtssted tæt på slagmarken eller i vektoren til evakuering ( landambulance , helikopter osv. .).
De vigtigste egenskaber ved fremadrettet medicin er som følger:
Behandlingen af de sårede har to komponenter:
En amerikansk hærmedicinsk korpsofficer oberst Ronald F. Bellamy har undersøgt mange dødsårsager på slagmarken; disse data blev krydset af den britiske hær om dens kampagner såvel som om angrebene i Nordirland (Hostile Action Casualty System Survey of British Service) for at give en typologi af de vigtigste traumer.
Indledende dødsfald Dræbt i aktion (KIA): mennesker, der døde, inden de ankom til et plejecenter. Under Vietnamkrigen tegnede dette sig for 90% af de amerikanske soldaters dødsfald, og i 70% af tilfældene opstod døden inden for fem minutter efter skade. Dødsårsagerne er (procentdel af samlede dødsfald, KIA + DoW):Fra kinetikens synspunkt finder vi den trimodale fordeling af civile dødsfald:
Sagen med øjeblikkelige dødsfald er desperat, især i en sammenhæng med kamp. Indsatsen lægges derfor generelt på mulighederne for at undgå tidlige dødsfald. Dette er især læren om amerikanske hær med Taktisk kamp tilskadekomne pleje (TCCC), af den britiske hær med Battlefield avanceret traumer liv støtte (BATLS) og Battlefield avanceret genoplivning teknikker og færdigheder (Barts) , og den franske hær med Combat Redning .
Vi bruger undertiden det mnemoniske akronym "gang" ("den, der går, har ikke prioritet"):
Risici ved tidlig død bør modtages hurtig kirurgisk behandling og bør derfor ideelt evakueres inden for en time efter skade på et hospital. Denne bekymring gav anledning til begrebet den gyldne time.
I moderne krige (efter 1950) er overlevelsesgraden for en såret mand, der ankom i live på hospitalet, meget høj (over 99,5%), så målet med fremadrettet medicin er helt klart at holde den sårede i live for at give ham en " kirurgisk chance ".
Tilstrækkelig tidlig handling hjælper også med at forhindre sene dødsfald: vedligeholdelse af iltning af væv og tidlig antibiotikabehandling reducerer risikoen for multipel visceral svigt og sepsis.
Kvalifikation af personale og indsatsområderDe udførte handlinger afhænger af personalets kvalifikationer og indsatsområdet. Vi skelner typisk mellem:
Zoner | Kvalifikation | ||
---|---|---|---|
Fighter | Sanitærassistent | Sundhedspersonale | |
Under beskydning | turnering, udvinding | ||
Såret reden | PLS- kompressionsbåndbeskyttelse mod hypotermi |
id. + Hæmostatisk forbinding bækken tilbageholdelse Guedel kanyle coniotomy nål exsufflation perifer venøs tilgang vasokonstriktor vaskulær påfyldning halskrave |
id. + thorax dræning ved thoracostomy orotracheal intubation kirurgisk coniotomi titrering af adrenalin tranexaminsyre |
Samlingspunkt for de sårede |
morfin (pen) analgetisk position |
id. + immobilisering af brud |
id. + titreret morfin ketamin xylocaine antibiotikabehandling dokumentation (sundhedsregister) triage evakueringsmeddelelse (Evasan) |
I evakueringsvektoren |
overvågning vedligeholdelse af frie luftveje fortsættelse af vaskulær fyldning og medicinforbindelse med skipperen |
Ligesom førstehjælpsprocessen begynder med beskyttelse , er den første handling i tilfælde af en kampskade at bringe offeret i sikkerhed. Dette indebærer:
Franskmændene bruger det engelske mnemonic akronym safe (lit. "sain et sauv"):
Beskyttelse inkluderer også hentning af de sårede våben for at forhindre dem i at blive brugt af fjenden, afvæbning af fanger såvel som sårede med adfærdsmæssige forstyrrelser. Når det er kommet til den sårede rede, fjernes det personlige beskyttelsesudstyr (hjelm, kropsbeskyttelse og kropsrustning) kun hvis det er nødvendigt for at vurdere skader og udføre førstehjælp og derefter tage det på igen, hvis det er muligt.
Første vurdering af den tilskadedes persons tilstandDen første vurdering (primær undersøgelse) bestemmer de første skridt, der er taget.
I SAFE-tilgangen er “ABC” nævnt i Evaluer for ABC ovenfor ikke Peter Safar , men betyder luftvej, blødning, kognition (luftvej, blødning, bevidsthed). I BATLS bruger vi mnemonic ABCDE:
Primær vurdering kræver derfor hørelse - en skadet person, der taler, har frie luftveje, rimelig vejrtrækning og cerebral perfusion - og syn.
Stop blødning og forhindre stødBlødninger er den første årsag til tidlig død, de er prioriteten. Den eneste nyttige gestus under ild er montering af en turnet. Når det er i ly for den tilskadedes persons rede, er det muligt, hvis tilstanden for den tilskadekomne tillader det (bevidst såret person, der ikke viser tegn på chok), at udskifte turnet med kompression eller hæmostatisk forbinding.
Det skal bemærkes, at i tilfælde af en skadet person undersøgt i den skadede persons reden, har luftvejens frihed generelt forrang for at stoppe blødningen.
Chok kan også forhindres ved at sætte et drop, enten gennem de perifere vener eller gennem knoglen . Dette gør det muligt at udføre vaskulær fyldning og tilvejebringe lægemidler, der hæver blodtrykket ( vasokonstriktorer , adrenalin ) og begrænser blødninger ( tranexaminsyre ).
Den vaskulære fyldning er undertiden kontroversiel i tilfælde af ukontrolleret blødning, tilførslen af væske kan fortynde blodpropperne og dermed fremskynde blødningen. I BATLS anbefales det at infundere:
og anbefaler ikke at infundere:
Frakturer, endda lukkede, er steder med væsketab, enten ved blødning eller ved ødem, der dannes; immobilisering af brud er derfor en del af forebyggelsen af chok. Man kan f.eks. Begrænse bækkenets indre blødninger ved en bækkenretention og for blødning i nakken ved installation af en livmoderhalskrave . På den anden side forværrer hypotermi og smerte choktilstanden; termisk beskyttelse og analgesi deltager derfor i forebyggelsen af stød.
LuftvejsgodkendelseDen næstmest effektive dødsårsag er åndedrætsbesvær. Dette kræver, at luftvejene er fri. De anvendte metoder er:
Maxillofacial skader er ret almindelige (10 til 15% af de sårede når en førstehjælpsstation). Disse skader kan bringe luftvejene i fare enten ved tilstedeværelse af fragmenter (tænder), blødning eller ved hævelse af væv. Tidlig behandling vedrører derfor i det væsentlige bevarelse af luftvejernes frihed og især placering i PLS, selvom den tilskadekomne er ved bevidsthed.
Forebyggelse af forværrede sår og infektionerNår genoplivningsprocedurerne er implementeret - luftvejsfrigivelse, perfusion, iltning, hvis nødvendigt - kan der foretages en sekundær vurdering (" sekundær undersøgelse "). Dette består i at undersøge den tilskadekomne fra top til tå. Hovedproblemet er at opdage skjulte skader og lukkede traumer (eksplosionseffekt, resultat af percussion osv.), Især abdominalt traume, og at vurdere gennemtrængende traumer (organer påvirket af en kugle eller et fragment); engelsk bruger det mnemoniske akronym MIST (lit. "tåge"):
Sårene rengøres og klædes på. Antibiotikabehandling startes tidligt: amoxicillin og clavulansyre eller, i tilfælde af allergi over for penicillin , clindamycin og gentamicin .
Forebyggelse af smerte er vigtig for forebyggelse af chok. Dette gøres:
Hypotermi bør også undgås ved at holde den tør og isolere udefra (tæppe).
Det mnemoniske akronym “ryan” bruges undertiden til at beskrive handlingen på indsamlingsstedet:
På indsamlingsstedet (PRB) skal lægen bestemme, i hvilken rækkefølge den medicinske evakuering (evasan) skal finde sted. Prioritet gives til de sårede, der kræver hurtig operation, mens de har en god chance for at overleve.
Samlet set klassificerer triagen de sårede i tre kategorier:
Evakueringsordren er typisk "alvorlig", derefter "moderat" og derefter "døende".
Hovedproblemet er internt traume. Mistanken om et internt traume, selv uden bevis, kan føre til klassificering af en såret person i de "alvorlige" tilfælde: blodet strømmer ind i kroppen (ofte i bughulen), blødningen er ikke synlig, og hvis vi venter indtil vi har bevis for denne blødning (tegn på chok), er det ofte for sent, dødeligheden er derefter 90%.
BalanceVi kan opsummere handlingsstrategien i marken i henhold til følgende forenklede tabel:
Zoner | Kvalifikation | ||
---|---|---|---|
Fighter | ekstra sundhed |
Professionel sundhed |
|
Under beskydning | SIKKER | ||
Såret reden | MARKED | ||
Samlingspunkt for de sårede |
RYAN |
Medicinsk evakuering, eller Evasan, er transport af de sårede. Transporten fra den sårede rede til felthospitalet kaldes "Primary Evasan"; det skal være hurtigt at tillade tidlig kirurgisk styring. Det er en såkaldt "taktisk" Evasan, det vil sige:
På felthospitalet modtager den tilskadekomne minimal kirurgisk pleje: sikring af luftvejene (især dræning af lungehinden, intubation), stop af større blødninger , beskæring af sår (rengøring, fjernelse af nekrotisk væv), justering af brud og målinger generel genoplivning.
Afhængig af den skadede persons tilstand kan mistanken om traume og det tilgængelige udstyr også være:
Derefter skal de sårede evakueres for at frigøre plads og undgå overbelastning i tjenesten: felthospitalet, der modtager de sårede fra marken, er faktisk en flaskehals i strømmen. Den ekstra pleje udføres derfor på et ”hårdt” hospital på bagsiden. Transporten fra felthospitalet til hospitalet i ryggen kaldes ”sekundær Evasan”. I tilfælde af en ekstern operation (opex) kan det være et hospital beliggende i den skadede persons oprindelsesland eller i et venligt land; det er så en "strategisk Evasan", da den udføres over en lang afstand og kræver specielt afsendte midler.
Det kan være nødvendigt at udføre yderligere målinger inden den sekundære Evasan; for eksempel under bombardementet af Bouaké-lejren den4. november 2004, en neurokirurg og neurokirurgisk udstyr sendes til stedet fra Frankrig for at operere en af de sårede før hans medicinske evakuering til metropolen.
De tre kvalifikationsniveauer inden for frontlinjemedicin - stridende, sundhedsassistent, medicinsk personale - og deres implementering i marken er nævnt ovenfor . I en moderne hær er hver kriger uddannet i redningsevner. Spørgsmålet opstår derefter om fordelingen af højere niveauer (sundhedsassistent, læge, sygeplejerske). Jo højere den medicinske færdighed er, jo mere tid tager det at træne og vedligeholde færdigheder til skade for andre militære færdigheder.
Fransk doktrin kaldes "kampredning" (SC). De tre færdighedsniveauer er derfor SC1 (almindelig kæmper), SC2 (medicinsk assistent (AUXSAN)) og SC3 (læge eller sygeplejerske). Vi bemærker, at dette system ikke skiller meget mellem læge og sygeplejerske: ifølge erfaringsfeedback giver lægen ikke nogen fordel i forhold til sygeplejersken inden for medicinen. På den anden side er lægen et vigtigt element i vedligeholdelsen af færdigheder (kontinuerlig træning inden for enheden) såvel som i tilfælde af flere sårede.
Den mindste kampenhed, der kan isoleres under ild, er gruppen bestående af fem til syv stridende; det er den mindste kommando , typisk kommanderet af en sergent . En gruppe skal derfor omfatte en medicinsk assistent, referent til kampredning (RSC); det tillader etablering af en såret reden i kampzonen.
Gruppen opererer inden for en kampsektion , det første taktiske echelon, der omfatter omkring fyrre mennesker under kommando af en løjtnant . Sektionen har et sundhedsteam bestående af en sundhedsassistent og en sygeplejerske eller en læge. Dette muliggør etablering af en såret reden og et indsamlingssted for de sårede.
Sektionerne griber ind i et selskab på omkring hundrede mennesker og befalet af en kaptajn . Et firma driver en lægestation, der typisk består af en læge, to sygeplejersker og fem sundhedsassistenter.
“Hjælpeløs foran pigtråden stirrer en marsvin svimlende på hans perforerede lår, en anden har to afskårne fingre. En kugle stukket i hans nakkebeskyttelse. De vil forblive på plads uden engang morfin, da det er taget ud af førstehjælpskasser for at forhindre stofmisbrug. […]
Vandrende i gangene, mens jeg venter på lindring, møder jeg en korporalmester, der beder mig om at gå og få behandling. Jeg bevæger mig mod det sanitære køretøj, fyldt med stød, der er placeret foran indgangen […].
Omkring kl. 10.30 er løjtnant Provendiers sektion der for at få os op. [...] Instruktionerne, jeg går ombord på køretøjerne med mine overlevende i retning af Skanderja-skøjtebanen, vores base. Vi er kloge. I Skanderja modtog vi hurtig behandling, derefter omkring klokken 13 gik jeg med de andre sårede i retning af den medicinsk-kirurgiske gruppe PTT-bygningen, styrkehovedkvarteret. Ved kontakt med hospitalssengen kollapser jeg udmattet. "
- Løjtnant Héluin, angreb på Verbanja - 27. maj 1995
Siden første verdenskrig er frontens medicin organiseret efter tre niveauer:
Denne opdeling svarer til de fire niveauer af forsyningslinjer:
og definerer fire færdighedsniveauer eller "roller":
Derudover har hæren mobile hold, Incident Response Teams (IRT).