British Airways Flight 5390

British Airways Flight 5390
En BAC 1-11 svarende til hændelsens
En BAC 1-11 svarende til hændelsens
Ulykkens kendetegn
Dateret 10. juni 1990
Type Eksplosiv dekompression efter rivning af forruden
Årsager Vedligeholdelsesfejl
Websted I nærheden af Didcot , England
Kontakt information 51 ° 36 '21' nord, 1 ° 14 '27' vest
Enhedsfunktioner
Enhedstype BAC 1-11
Selskab British Airways
N o   Identifikation G-BJRT
Fase Krydstogt op
Passagerer 81
Mandskab 6
Død Ingen
Såret 2 (let)
Overlevende 87
Geolokalisering på kortet: England
(Se situation på kort: England) British Airways Flight 5390
Geolocation på kortet: Storbritannien
(Se situation på kort: Storbritannien) British Airways Flight 5390

Det 10. juni 1990, BAC 1-11 opererer British Airways fly 5390 , mellem Birmingham og Malaga , lidt en eksplosiv dekompression efter tabet af den cockpittet forruden i midten af flyvningen. Fastgørelsen, defekt, er lavet med bolte af forkert størrelse. Kaptajnen, hvis sele blev løsnet, blev delvist kastet ud af flyets cockpit. Hans fødder, der sidder fast i håndtaget, skabte et ankerpunkt, hvorved benene holdes i cockpittet. Det kunne ikke bringes tilbage helt om bord under flyvningen på trods af de tre stewards gentagne bestræbelser, hvoraf den ene blev hårdt såret. Co-piloten var i stand til at foretage en nødlanding i Southampton .

Ingen tilskadekomne skulle beklages blandt passagererne.

Selvom kaptajnen delvist blev skubbet ud fra BAC 1-11, blev han kun let såret med et par brud på højre arm og forfrysninger.

Fly

Flyet, en BAC 1-11 -528FL bygget i 1977 (serienummer BAC 234) og registreret G-BJRT, havde i alt 37.724 flyvetimer på tidspunktet for ulykken.

Mandskab

Omstændighederne ved ulykken

Flyet startede på det planlagte tidspunkt 7  timer  20 lokal tid med co-piloten ved kontrolelementerne. På 7  timer  33 , mens luftfartøjet er cirka 5300 meter (17.300  fod ), en pludselig detonation finder sted; dette efterfølges af den øjeblikkelige dannelse af en kondenssky i hele kabinen.

Den venstre forrude foran piloten er lige revet fra cockpittet . Tabet af forruden har forårsaget en eksplosiv dekompression , volden fra luftstrømmen river døren ad, der adskiller cockpittet og resten af ​​flyet.

Kaptajnen, der havde løsnet bæltet fra sin plads få øjeblikke før, havde ikke længere nogen beskyttelse mod intensiteten af ​​implosionen. Derefter blev han suget udenfor uden heldigvis at blive fuldstændig skubbet ud: hans fødder sidder fast i flyvekontrollerne. Den øvre del af sin krop stadig findes på fuselagen cockpit, uden for enheden, mere end 700  km / t og med en tynd luft ved -17  ° C . Hans ben blokerer derefter kontrolpinden, der tvinger flyet til en næseposition i lange minutter.

Co-piloten (siddende på højre side af flyet) chokeret, øredøvet af den høje støj og lyddæmpet af samme grund, blændet af kondensatåge og isnende luft ind i cockpittet i mere end 700 km / t pilotforsøg forsøgte at genvinde kontrol af næsen ned flyet på egen hånd.

En af flyvehjælperne , Nigel Ogden, opdager scenen, da han går op ad passagerlinjen og skynder sig til kaptajnen for at holde ham tilbage og forsøge at få ham ind igen. Vindens kraft er sådan, at flyselskaber, selv to, ikke kan bringe kaptajnens krop tilbage til cockpittet. Ogden blev lettere såret.

De skiftes indtil slutningen for at forhindre, at det suges ind. Den første steward frigiver stokken, mens den anden steward kommer ind i kabinen, har refleksen til at frigøre den ødelagte dør, der er på en del af instrumentbrættet.

Da co-piloten formåede at genvinde kontrollen med flyet, fortsatte han med at sænke presserende ned til flyvningsniveau 110 (11.000  fod , 3.350  m ) for at undgå den meget tætte lufttrafik over dette niveau og genvinde et acceptabelt niveau af ilt og derefter igen aktiverer autopiloten .

På grund af støj forårsaget af luften, der styrtede ind i cockpittet fra starten, kunne co-piloten ikke høre nogen svar fra controllerne. Det er først efter at have reduceret flyets hastighed, som derefter ikke længere er i næsen, og genoptaget en normal flyveindstilling, at Alistair Atchison endelig kan dialog med flyveledere og anmode om en nødlanding.

Selvom alle troede, at piloten allerede var død, fortsatte forvalterne på ordre fra andenpiloten med at holde ham fast ved benene. Denne ordre undgik formodentlig endnu mere alvorlige problemer, da udkastet af kroppen kunne beskadige halemotorer eller finner.

Controllerne ledte co-pilot til Southampton , den nærmeste lufthavn, som co-pilot ikke kendte, og som han aldrig havde landet før. Der ikke holde op med at lave en fantastisk visuel landing på bane 02 ved 7  pm  55 , på trods af en kort bane 1800  meter (i stedet for 2500  m normalt kræves i betragtning af overvægt meget vigtigt petroleum, flyet bare at tage fra).

Nødetjenesterne afstiger derefter passagererne og genvinder liget af befalingen, der til alles overraskelse stadig er i live, men bevidstløs. Han genvandt bevidstheden på hospitalet og led af svær hypotermi, forfrysninger, blå mærker, brud på højre arm, venstre tommelfinger og højre håndled.

En af flyvehjælperne, Nigel Ogden, blev såret i venstre arm.

Ingen andre passagerer eller besætningsmedlem blev såret på flyet.

Kaptajnen vil fortsætte med at flyve fem måneder efter denne hændelse.

Efterforskning

Undersøgelsen gennemføres af Air Accidents Investigation Branch (AAIB). Hun bemærker, at forruden faktisk er blevet revet fra dens støtte. Selvfølgelig var trykforskellen mellem ydersiden og indersiden af ​​flyet tilstrækkelig ved 17.300 fod til at få det til at hoppe "som en champagnekork", BAC 1-11, ligesom visse fly fra ældre generationer., Med en forrude monteret og skruet udefra.

Ved at konsultere flyvedligeholdelsesloggen bemærkede efterforskerne, at denne forrude var blevet udskiftet 27 timer tidligere, og at proceduren var godkendt af lederen af British Airways værksted i Birmingham . Det ser dog ud til, at diameteren på 84 90 monteringsbolte til forruden er 0,7  mm mindre end normalt, og de øvrige seks er mindre end 2,5  mm .

Efter at have genvundet de gamle bolte i en skraldespand i vedligeholdelsesbutikken, er efterforskerne overraskede over at finde ud af, at 78 af de 90 bolte, selv om de har den korrekte diameter, ikke er dem, der anbefales af producenten, og er kortere med 2,5  mm . De var sat fire år tidligere, da flyet endnu ikke tilhørte British Airways.

Undersøgelsen bebrejder den ansvarlige for vedligeholdelsen for ikke at have sikret, at de bolte, som han havde hentet fra værkstedets værksted, faktisk var de, der er specificeret af producenten (og dette på trods af advarslen fra lagerholderen, der havde givet ham den nøjagtige reference af de bolte, der skal bruges). Han havde simpelthen foretaget en visuel sammenligning mellem de bolte, han havde fjernet (korrekt diameter, men for korte) og de bolte, der var tilgængelige i butikken. Ikke alene havde han ikke et godt benchmark, men han fik det forkert og tog et flertal af bolte med mindre diameter. British Airways får også skylden for ikke at medtage en andenpersonbekræftelsesprocedure.

Endelig får den lokale Birmingham Airport-ledelse også skylden for ikke direkte at overvåge vedligeholdelseschefens arbejdsmetoder. Efterforskerne udarbejdede en liste over tretten anomalier, der forklarer den observerede manglende overensstemmelse, hvis sammenhæng tillod hændelsen: en enkelt anomali mindre ville have været nok til, at denne hændelse ikke var mulig.

Undersøgelsen blev udført på en ikke-standardiseret måde, idet efterforskeren opfordrede en adfærdsmæssig psykolog, som kastede yderligere lys over, hvad der var sket, og afvigelsen fra procedurer: personalets vedligeholdelse var under stort pres (lidt tid til at gennemføre opgaver), og det er meget sandsynligt, at uden dette pres ville ingeniøren med ansvar for udskiftning af boltene ikke have forsøgt at spare så meget tid. Men på det tidspunkt var denne anvendelse af en psykolog ikke fastsat i de juridiske efterforskningsprocedurer, og de tilsvarende elementer måtte fjernes fra undersøgelsesrapporten.

Forskellige

Co-pilot Alastair Atchison Stuart og flyvært Susan Gibbins modtog dronningens ros for værdifuld tjeneste  (i) i 1991. Alastair Atchison modtog også Polaris Award  (i) i 1992.

Medier

Ulykken var genstand for en episode i Air Crash tv-serien kaldet "En stor fejl" (sæson 2 - afsnit 1).

Noter og referencer

  1. Mayday: Maximum Alert , One Big Error .
  2. (in) London Gazette , (tillæg) nr .  52767, s.  27 , 30. december 1991. Adgang til 25. marts 2015.

eksterne links