Siden offentliggørelsen i 1943 af Diagnose af livmoderhalskræft ved vaginal udstrygning har screening for livmoderhalskræft været afhængig af at lede efter cellulære ændringer i livmoderhalskræfter, der kan føre til livmoderhalskræft (CCU).
Disse ændringer er resultatet af vedvarende infektion med onkogene humane papillomavirus (HPV). Denne opdagelse har ændret strategier til forebyggelse og screening af livmoderhalskræft: ved at udvikle tests, der beviser vedholdenheden af en virusinfektion, før den forstyrrer cellens arkitektur og ved at udvikle vacciner for at forhindre HPV-infektion.
Livmoderhalskræft er en af de sjældne kræftformer, hvor forstadiet (precancerøs læsion) fortsætter i mange år, før det går videre til en ægte invasiv kræft, som giver rigelig tid til at opdage og behandle den.
I 2018 opstod omkring 570.000 tilfælde af livmoderhalskræft og 311.000 dødsfald fra sygdommen over hele verden. Kræft i livmoderhalsen er den fjerde mest almindelige kræft hos kvinder efter brystkræft (2,1 millioner tilfælde), kolorektal kræft (0,8 millioner) og lungekræft (0, 7 millioner). Livmoderhalskræft er et stort folkesundhedsproblem, der påvirker kvinder i midaldrende, især i lavindkomstlande (bruttonationalindkomst pr. Indbygger under 1026 $ ) og mellemindkomstlande (bruttonationalindkomst pr. Indbygger på mellem 1026 $ og 12 475 $ ).
Den medicinske forestilling om en forbindelse mellem livmoderhalskræft og samleje har været kendt i over et århundrede: lige siden en italiensk læge bemærkede, at nonner aldrig havde livmoderhalskræft.
I 1990'erne dukkede de første publikationer op med en stærk sammenhæng mellem papillomavirus og livmoderhalskræft efterfulgt af publikationer, der definerede de typer papillomavirusvira, der var involveret i disse kræftformer.
Forekomsten af livmoderhalskræft er oftest resultatet af en proces, der finder sted over 10-15 år og i fire faser:
Livmoderhalsen er helt dækket af en foring , der består af overfladevæv kaldet epitel og bindevæv dybt nede. Grænsen mellem de to væv kaldes basalmembranen .
På endocervix-niveau indeholder epitelet kirtler, der producerer slim (kirtelepitel). Kirtelepitelet består af et enkelt lag af høje celler. Den linerer den endocervikale kanal og strækker sig udad over en variabel del af ectocervix.
På niveauet af ectocervix svarer epitelet til hudens epidermis (squamous epithelium). Den består af et dybt, tykt lag dækket af flere lag af stadig fladere celler, der overlapper hinanden som fliser.
Grænsen mellem epitel i endocervix og epitel i ektocervix kaldes squamocolumnar junction zone (PCJ), også kaldet squamocolumnar junction. JPC's placering varierer med en kvindes alder, hendes hormonelle status, eksistensen af en historie med traumer forårsaget af fødsel og brugen eller ej af oral prævention.
Når den udsættes for vaginal surhed, erstattes det mere skrøbelige søjleepitel, der strækker sig fra livmoderhalskanalen, der dækker den ydre del af livmoderhalsen, med et mere solidt pladeepitel. Denne normale fysiologiske erstatningsproces kaldes squamous metaplasia; det føder en ny JPC. Regionen af varierende størrelse mellem den oprindelige JPC og den nye JPC kaldes shuffle zone. Celler i omarbejdningszonen er særligt modtagelige for HPV-infektion. Og det er i dette område af reorganisering, at 90% af livmoderhalskræft er født.
SynonymKirtelepitel og cylinder er synonymer og henviser til det samme epitel, der findes i endocervix.
Squamous, squamous and squamous epithelium er synonymer og henviser til det samme epitel, der findes i ectocervix.
Humane papillomavirus (HPV) er små, meget resistente DNA-vira, der inficerer epitel . HPV-infektion er den mest almindelige seksuelt overførte infektion (STI) på verdensplan. Penetration er ikke nødvendig, oral-kønslig kontakt er tilstrækkelig.
Der er flere typer HPV opført efter nummer. Den HPV, der er ansvarlig for CCU, kaldet onkogen HPV, er 12 i antal (16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58, 39, 51, 56, 59). HPV 68 anses ikke længere for at være onkogen af National Cancer Institute. Type 16 forårsager ca. 50% af livmoderhalskræft over hele verden, og type 16 og 18 tegner sig sammen for ca. 70% af livmoderhalskræft. Type 16 er en af de vigtigste humane kræftfremkaldende stoffer.
Andre typer HPV, såsom HPV 6 og 11, der forårsager kondylom i anus eller vulva, kan også forårsage cervikale læsioner af type CIN I eller lavgradig pladeagtig intraepiteliel læsion, men denne læsion vil altid regressere og ikke forsvinde. blive til kræft.
Størstedelen af seksuelt aktive kvinder og mænd vil blive inficeret med disse vira i løbet af deres levetid. Den Forekomsten af infektion stiger meget hurtigt efter den første samleje (70% af kvinder rammes et år efter deres første samleje) aftager derefter med købet af specifikke immunitet.
Infektion med onkogen HPV er fuldstændig asymptomatisk, men det vil tage lang tid at helbrede spontant. Det tager to år for 90% af de inficerede kvinder at blive opdagelige. Det er hos de 10% af kvinderne, hvis virus stadig kan detekteres efter to år, der vil udvikle sig meget langsomt for nogle af dem en CCU efter en proces på flere år. Tiden mellem infektion med en onkogen HPV og indtræden af invasiv CCU er mellem 10 og 30 år.
Tilstedeværelsen af en onkogen HPV-infektion er nødvendig for at udvikle livmoderhalskræft, men er ikke tilstrækkelig alene. Andre faktorer favoriserer persistensen af infektionen eller er kræftfremkaldende kofaktorer (som favoriserer udviklingen af en CCU), men moderat i sammenligning med en vedvarende infektion med onkogen HPV.
Tre typer faktorer påvirker risikoen for livmoderhalskræft: virussen, endogene faktorer (specifik for den inficerede person) og eksogene eller miljømæssige faktorer.
VirussenEn af de største risikofaktorer, infektion med HPV16 er forbundet med en risiko for precancerøs læsion ca. 10 gange den for andre typer, der også er klassificeret som HPV med høj risiko, såsom HPV 51, 56 og 59.
Endogene faktorerDe familiære, genetiske former for livmoderhalskræft er usædvanlige (for eksempel det meget sjældne Peutz-Jeghers syndrom ). Imidlertid er genetiske varianter af immunrespons sandsynligvis involveret i progressionen af livmoderhalskræft (risiko i henhold til HLA- typen ).
Tidlig alder ved første samleje, et stort antal livslange seksuelle partnere samt antallet af partnere og at have en partner med mange partnere, et stort antal fødsler og den første graviditet til tidlig alder, historie med seksuelt overførte sygdomme (såsom herpes simplex-virusinfektion , klamydial infektion , gonorrhoeae- infektion ), lav socioøkonomisk status, er kendte risikofaktorer længe før rollen blev opdaget som grundlæggende for HPV. Dette er dog risikofaktorer for HPV-infektion og ikke kræftfremkaldende cofaktorer (der fremmer progressionen af HPV-infektion til livmoderhalskræft).
Enhver forstyrrelse i immunforsvaret hos den inficerede person øger risikoen for at udvikle livmoderhalskræft. Disse forstyrrelser kan være relateret til en infektion, der angriber immunsystemer såsom HIV eller ved at tage immunsuppressive lægemidler, der anvendes efter organtransplantationer.
Eksogene faktorerDet Internationale Agentur for Kræftforskning har klassificeret kemikalier, aktiviteter, fysiske agenser, biologiske agenser i 5 kategorier
Tabel, der opsummerer kræftfremkaldende stoffer offentliggjort i Journal of the National Cancer Institute i juli 2018.
Kræftfremkaldende | Sandsynligvis kræftfremkaldende | Muligvis kræftfremkaldende | Ikke klassificerbar | Sandsynligvis ikke kræftfremkaldende |
---|---|---|---|---|
Østrogen-gestagen prævention i mere end fem år | ||||
Tobak | ||||
IHV-infektion | ||||
In utero eksponering for diethylstilbestrol | ||||
HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 | HPV 68 | HPV på 26, 53, 66, 67, 70, 73, 82,30, 34, 69, 85 og 97 |
Langvarig, østrogen- progestogen oral prævention (taget i mere end fem år) er en risikofaktor, der øges med brugstid . Denne risiko falder efter stop for at vende tilbage til risikoen for ikke-brugere efter ti år.
Den World Health Organization (WHO) anerkender denne risiko, men i henhold til dens ekspertudvalg, det er den laveste risiko i forhold til andre cofaktorer. De væsentlige fordele ved denne yderst effektive metode til forebyggelse af ikke-planlagte og uønskede graviditeter "opvejer langt den meget lave sandsynlighed for en øget risiko for livmoderhalskræft, der kan skyldes brugen af et p-piller." Derfor bør kvinder ikke forhindres eller frarådes at vælge oral prævention. Disse kvinder, som alle andre kvinder, skal bare screenes for livmoderhalskræft ” .
Risikoen ved rygning er dosis- og aldersafhængig (øget risiko for kvinder, der begyndte at ryge unge) med hensyn til pladecellecarcinom i livmoderhalsen. Denne sammenhæng diskuteres for adenocarcinom i livmoderhalsen.
Døtre til kvinder, der er blevet behandlet med diethylstilbestrol under graviditet, har en højere risiko for at udvikle en sjælden type CCU, klar celle- adenocarcinom .
I 2018 opstod ca. 570.000 tilfælde af livmoderhalskræft og 311.000 dødsfald fra sygdommen. Livmoderhalskræft var den fjerde mest almindelige kræft hos kvinder efter brystkræft (2,1 millioner tilfælde), kolorektal kræft (0,8 millioner) og lungekræft (0, 7 millioner). Den aldersstandardiserede forekomst af livmoderhalskræft var 13,1 pr. 100.000 kvinder over hele verden og varierede meget mellem lande med priser, der spænder fra mindre end 2 til 75 pr. 100.000 kvinder. Livmoderhalskræft var den førende årsag til kræftrelaterede dødsfald blandt kvinder i Øst-, Vest-, Mellem- og Sydafrika. Den højeste forekomst blev estimeret i Eswatini , hvor ca. 6,5% af kvinderne udviklede livmoderhalskræft inden 75 år.
Resultaterne af en metaanalyse på 60 millioner forsøgspersoner med en opfølgning op til 8 år efter vaccination offentliggjort i juni 2019 viser tydeligt den betydelige indvirkning, som HPV-vaccinationsprogrammer har på HPV-infektioner, især intraepiteliale neoplasmer i livmoderhalsen i unge piger og kvinder.
Cytologiscreening har været hjørnestenen i screening for livmoderhalskræft i over 80 år. Dens interesse er i øjeblikket mindre (i det mindste i lande med høje økonomiske ressourcer) som følge af viral screening.
Den cytologiske screeningstest, en endocervikal udstrygning, også kaldet en Papanicolau-test, er en morfologisk analyse ved hjælp af et mikroskop af celler i livmoderhalsen for tidligt at opdage tilstedeværelsen af unormale celler af en cytolog. Denne analyse er subjektiv og bygger på færdighederne hos den cytolog, der udfører analysen. Det udføres ved hjælp af udstrygningen, som der er to typer: glideprøven eller tyndtlagsprøven.
I Frankrig er screening individuel. Alle asymptomatiske kvinder, der har eller har haft en seksuel aktivitet i alderen 25 til 65 år, skal have udtværing hvert 3. år efter to negative prøver taget med et års mellemrum. Det er ikke nødvendigt at fremme screeningsalderen før 25 år, fordi man finder små abnormiteter, der forsvinder spontant. Denne 3-årige dækning blev anslået til 56,7% af de berørte kvinder i årene 2006-2008.
Denne test, der analyserer celler fra livmoderhalsen, bør ikke forveksles med andre udstrygninger, vaginal, der har til formål at opdage seksuelt overførte infektioner, såsom herpes, syfilis, HIV osv. Resultaterne kan vende tilbage til det normale i tilfælde af invasiv kræft: Faktisk er de mest overfladiske celler ofte helt nekrotiske med umuligheden af at se de cellulære abnormiteter. Subjektiviteten og umuligheden af at opdage avancerede kræftformer betyder, at dens følsomhed er gennemsnitlig (53%), men dens specificitet er god (større end 90%).
Når vi husker, at skader på cellen af den onkogene virus vil forekomme år efter infektion, forstår vi, at 75% af kvinderne, der er inficeret med en onkogen virus, vil have en normal udtværing.
Diagnosen af CCU stilles ikke ved udstrygning. Det er kun designet til at advare lægen. Diagnosen stilles ved en biopsi af livmoderhalsen, oftest under en kolposkopi .
Siden 2019 har HAS anbefalet førstelinjeforskning af HPV-virus ved prøveudtagning fra livmoderhalsen til kvinder mellem 30 og 65 år. Kun kvinder med HPV får udtværet i form af en supplerende analyse på initiativ fra analyselaboratoriet.
Den klassiske teknik (konventionel udstrygning med spredning på et objektglas) består i at fastgøre en prøve af celler på et glasglas på en ensartet måde. Fiksering skal udføres straks ved direkte sprøjtning af et fikseringsmiddel på objektglasset.
Flydende medieteknik, hvor prøven er suspenderet i et hætteglas indeholdende opbevaringsopløsningen; cellerne udplades derefter i et tyndt lag efter en filtrerings- eller centrifugeringsmetode. Denne udstrygning i flydende medium tillader, ud over den morfologiske analyse, HPV-testen og den dobbelte immunomærkning p16INK4A / Ki67. Det større udvalg af eksamener, der kan udføres fra et udstrygning på flydende medium, gør brugen af denne teknik at foretrække i 2020.
Vilkår og BetingelserUanset hvilken type udstrygning, dens realisering er den samme, efter placeringen af et spekulum og lokalisering af livmoderhalsen, skraber lægen eller jordemoderen livmoderhalsen med enten en spatel (klinge) eller en lille. Børste (tyndt lag) afhængigt af på typen af udstrygning. Den eneste bydende betingelse er at bringe celler tilbage, der hører til ydersiden og indersiden af livmoderhalsen, det vil sige malfigiale celler og kirtelceller. Tilstedeværelsen af disse to celletyper viser, at udstrygningen faktisk har nået knudepunktszonen, der adskiller de malfigiale celler og kirtelcellerne: dette er squamocolumnar junction (JPC). Det er ved dette kryds, at 90% af livmoderhalskræft er født.
Udstrygningen kan udføres under graviditet. For mange kvinder er dette den eneste mulighed for at drage fordel af et smear. På den anden side vises en lille blødning ofte hos gravide efter udtværingen. Blødning fra udstrygning under graviditet hos en rh-negativ kvinde bør ikke føre til injektion af anti-D gamma-globulin. Blødningen er meget mindre besværlig for cytologen, der fortolker udstrygningen, hvis den såkaldte tynde lagteknik anvendes. Dette er en af grundene til den hyppigere brug af det tynde lag.
Normalt udseende.
Celle med mange bakterier fra Doderlein-floraen.
Endocervikal celle afgørende for at være sikker på kvaliteten af udstrygningen.
Intraepiteliel læsion med lav kvalitet.
Pladecellekræftcelle i udtværing.
Kirtelcellekræft eller anenocarcinom (10% af alle CCU'er).
Smør med trichomanas vaginalis i øverste højre hjørne
Udstrygning, der viser herpesvirusinfektion
Smør med candida albicans
Cytopatisk virkning af herpesvirus på udstrygning
Celle, der indikerer en hypoøstrogenæmi tilstand som i præ-overgangsalderen
Atrofisk celle på udtværing fra en postmenopausal kvinde.
Regler for god praksis inden for patologisk anatomi og cytologi er blevet offentliggjort af den franske sammenslutning for kvalitetssikring inden for patologisk anatomi og cytologi, især de vigtige oplysninger, som en rapport skal indeholde.
Tilstedeværelsen af betændelse , der ofte er rapporteret i cytologens rapport, har ingen prognostisk værdi for forekomsten af UCC. Betændelse, der påvises ved tilstedeværelsen af polynukleære neutrofiler, kan skyldes flere årsager: samleje, lUD-tråd, brug af en tampon eller enhver anden menstruationsanordning, indføring af en finger under toilettet osv. Betændelse er ikke synonymt med infektion, endsige HPV-infektion.
Det er muligt under en udtværing at foretage den tilfældige opdagelse af en autentisk STI- infektion med trichomonas vaginalis .
Tilstedeværelsen af mycelietråd eller forstyrrelse af vaginalfloraen, såsom vaginose , rapporteres undertiden, men bør ikke føre til systematisk behandling i fravær af kliniske tegn.
Husk at udtrykket metaplasia indikerer transformation og tilpasning af en kirtelcelle (normalt findes i endocervix) til en malfigial celle. Det er en normal og almindelig mekanisme inden for biologi.
Udtrykket metaplasia, der betegner en normal cellulær proces, bør ikke forveksles med udtrykket dysplasi, der betegner en celle eller et væv, hvis arkitektur er ændret.
KlassifikationKlassificeringen anvendt i Frankrig som i andre europæiske lande er klassificeringen i 2014 af Bethesda. Denne terminologi anbefales af det franske selskab for klinisk cytologi, ligesom alle de europæiske cytologisamfund, der er forenet i en føderation, men intet i Frankrig kræver, at et laboratorium bruger det.
Da en kvalitetsudstrygning skal have både malfigiale celler og kirtelceller, der indikerer, at det malfigiale-kirtel-krydsområde er nået, beskriver klassificeringen både kirtel- og malfigialcelleabnormiteter.
Denne diagnose betyder, at der er tidlige ændringer i størrelse og form af celler. Lavgradige skvamøse intraepiteliale læsioner er ofte forbundet med HPV, som også kan forårsage kønsvorter. Disse læsioner, hos kvinder med et intakt immunsystem, forsvinder ofte uden indgriben inden for 18 til 24 måneder.
ASCUSDe fleste af de uregelmæssige resultater vil være ASC-US. ASC-US er forkortelsen for Squamous Cell Atypia of Undetermined Significance. Det er klart, at cytologen ikke er i stand til at sige, om de cytologiske abnormiteter, han ser under mikroskopet, er relateret til en HPV-infektion eller ej. Andre ting kan gøre celler unormale, såsom irritation, visse infektioner, såsom en gærinfektion, vækst, såsom polypper eller godartede cyster (ikke kræft) og hormonelle ændringer, der opstår under graviditet eller overgangsalder.
I dette tilfælde er det nødvendigt at søge efter HPV. Denne HPV-søgning kan udføres uden yderligere prøveudtagning, hvis tyndtlagsteknikken er blevet brugt. I tilfælde af glideudtværing skal patienten tage en anden prøve. Dette er endnu en fordel ved den tynde film. Hvis forskningen er negativ, er der ikke behov for yderligere undersøgelse og forsikring af patienten. Hvis resultatet er positivt, kræves yderligere undersøgelser.
Dette betyder, at nogle celler ikke ser helt normale ud, men det er ikke klart, om ændringerne skyldes en HPV-infektion. Selvom disse ting kan få livmoderhalsceller til at se unormale ud, er de ikke forbundet med kræft.
Højgradig skvamøs intraepiteliel læsionASC-H: plateepitelatypier, der ikke kan ekskludere en højgradig læsion, HSIL: højgradig planocellulær intraepiteliel læsion (inklusive carcinomer in situ) pladecellecarcinomer samt søjleformede atypier, der ikke kan udelukke adenocarcinom, adenocarcinoma in situ; adenocarcinom skal underkastes en biopsi.
Det er det foretrukne værktøj i lande med lav indkomst og mellemindkomst på grund af dets meget gode effektivitet, som undertiden betragtes som bedre end det cytologiske udstrygning, uden at det berører vedtagelsen af HPV-testen, hvis en version af det er passende omkostninger blev fundet at være effektive.
Visuel inspektion med eddikesyre er en undersøgelse af livmoderhalsen efter imprægnering med eddikesyre , fortyndet mellem 3% og 5% i lande, hvor sundhedssystemerne tillader det.
Denne test kan opdage tidlige cellulære ændringer i livmoderhalsen, som bliver synlige ved undersøgelse med det blotte øje efter placering af et spekulum og børstning af livmoderhalsen. Denne test udføres let for alle kvinder i alderen 30 til 50, da krydsområdet er let synligt.
Efter påføring er det nødvendigt at vente et øjeblik på, at den let hvidlige farve taget af væv ændret af en eller ved fysiologiske cellulære modifikationer (metaplasi) forsvinder. Hvis der er acidofile, hvidfarvede ændringer på livmoderhalsen, der ikke forsvinder efter et minut, er der stor sandsynlighed for, at disse ændringer er forbundet med tilstedeværelsen af præcancerøse eller kræftlæsioner i livmoderhalsen.
Når der observeres ændringer, der udviser disse karakteristika og skarpe kanter i omblandingsområdet, betragtes testresultatet som positivt. Hvis der ikke observeres vedvarende acidofile ændringer, betragtes testresultatet som negativt.
I 2011 blev gennemførelsen af organiseret screening estimeret til $ 0,50 pr. Person i lav- og mellemindkomstlande.
Omkring 2004, da HPV-forskning blev tilgængelig for gynækologer, havde denne test meget lav specificitet, men resulterede i en meget lav positiv forudsigelsesværdi på 20%: i mangel af cytologisk abnormitet ved udstrygningen var testen forkert i 80% af tilfældene , der unødigt bekymrer mange kvinder og fører til unødvendige yderligere undersøgelser. På den anden side var dens negative forudsigelige værdi fremragende. Under disse forhold nægtede den franske socialsikring refusion af HPV-testen i fravær af cytologisk abnormitet. Den eneste indikation, der blev understøttet af det franske SS, var tilstedeværelsen af atypiske pladeceller af ubestemt betydning eller ASC-US.
Overlegenheden af HPV-testen i forhold til cytologisk screening er blevet demonstreret af flere undersøgelser.
Screening for disse vira anbefales ikke til kvinder under 30 år, for hvis en stor del af dem har en HPV-infektion, vil de fleste af disse infektioner blive ryddet fra deres kroppe alene før de er 30 år. Udførelse af en HPV-test hos kvinder under 30 år vil derfor identificere et stort antal kvinder med en forbigående HPV-infektion, hvilket kan resultere i unødvendige procedurer og behandlinger stammer fra dårlige virkninger, angst, ubehag og unødvendige omkostninger.
Jo ældre kvinden bliver, desto mere sandsynligt er det imidlertid, at påvisning af en højrisiko-HPV-infektion er i overensstemmelse med en vedvarende HPV-infektion. Da vedvarende HPV-infektion er årsagen til næsten alle tilfælde af livmoderhalskræft, indikerer en positiv HPV-test hos en kvinde over 30 år, at hun måske allerede har eller har risiko for at udvikle livmoderhalskræft i fremtiden.
I modsætning til at tage en prøve for at se efter cytologiske abnormiteter kræver udførelse af en HPV-test ikke nødvendigvis en bækkenundersøgelse eller visualisering af livmoderhalsen. En sundhedsperson kan tage en prøve af celler ved at indsætte en lille børste eller anden egnet enhed helt til bunden af vagina og derefter placere dette instrument i et lille hætteglas med en passende opbevaringsopløsning.
HPV-testen til screening for livmoderhalskræft registrerer flere precancerøse læsioner end den cytologiske udstrygning. Det erstatter den cytologiske udstrygning i mange lande. I Frankrig anbefales det at foretage en test hvert femte år efter 30 år, hvor den cytologiske udstrygning bevarer sin plads inden 30 år.
HPV-testen har en højere følsomhed til påvisning af CIN 2+ og CIN 3. Læsere sammenlignet med screening ved cytologi reducerer primær screening ved HPV-test forekomsten af invasiv livmoderhalskræft fra 60 til 70%.
Ved selvdebiteringPrøven kan også tages af kvinden selv; så giv ham den lille børste og den specielle flaske, og forklar, hvordan du bruger dem. Denne strategi muliggør implementering til en meget lavere pris for sundhedsvæsenet og mindre besvær for kvinden.
Prøven kan tages af kvinden selv; i dette tilfælde afhængigt af den molekylære teknik til at detektere HPV-følsomhed og specificitet.
Forskellige typer tests (DNA PCR, amplifikation af DNA-signal, detektion af messenger RNA), VPA-enheder (Vaginal Self-Sampling) (børste, vatpind, vaskeanordning, buffer) og lagringsmedier / transport (cellekonserveringsmedium, virologisk medium, tør prøve ) blev brugt på VPA'er. Primær HPV-screening med en valideret test baseret på PCR-metoden er også følsom til påvisning af CIN 2+ og CIN 3+ og lidt mindre specifik på VPA'er sammenlignet med cervikale prøver indsamlet af klinikere. I modsætning hertil viser andre HPV-HR detektionstest dårligere diagnostisk ydeevne, når de anvendes til APV'er. Test baseret på amplifikation af DNA-signalet var mindre specifik, når det blev anvendt på VPA'er, end på prøver taget af klinikere.
I urinenHPV-HR-testen kan udføres på urin. Urinopsamling kan være mere socialt og kulturelt acceptabelt eller mere behageligt for nogle kvinder, der er tilbageholdende med at udføre en VPA. Urin kan indsamles af kvinder under medicinske konsultationer eller klinikbesøg, men urinopsamlingsanordninger kan også sendes til kvinder.
I disse undersøgelser havde HPV-HR-testen på urin en tendens til at være mindre følsom, men mere specifik end HPV-testen, der blev udført på cervikale podninger. Imidlertid blev tabet af følsomhed reduceret, hvis en særlig enhed blev brugt til at opsamle den første urinstrøm.
På dette tidspunkt kan urintesten ikke erstatte vaginalprøven.
På grund af dens høje følsomhed og lave specificitet af HPV-testen, der er ansvarlig for en lav positiv forudsigelsesværdi (klart, vil den opdage de fleste kvinder, der bærer virussen, men mange kvinder, der tester positive, er ikke bærere af virussen.), Er forskning fokuseret på mere specifikke markører. To markører undersøges især: p16-proteinet og Ki-67-proteinet.
Immunmærkning p16 / Ki67 Dobbeltfarvning med cytologisk udstrygning p16 / Ki67p16 er en tumorundertrykker, og Ki-67 er en cellulær markør for proliferation. Overekspression af p16 og ekspression af Ki-67 i fysiologiske situationer er gensidigt eksklusive og forekommer ikke i den samme cervikale epitelcelle. Derfor involverer p16 / Ki-67-co-ekspression HR-HPV-induceret celle-cyklus-deregulering og påvisning af p16 / Ki-67-co-ekspression kan tjene som en markør til at forudsige celletransformation af papillomavirus. Onkogen og tilstedeværelsen af høj kvalitet epitel læsioner.
Alle livmoderhalskræftpatienter viste en dobbelt positiv plet for P16 / Ki-67. Yderligere undersøgelser bekræftede yderligere, at det positive niveau af p16 / Ki-67 steg betydeligt med sværhedsgraden af cytologiske og histologiske abnormiteter. Følsomheden og specificiteten af p16 / Ki-67 dobbeltfarvning for CIN2 + var henholdsvis 74,9% -90,9% og 72,1% -95,2%. Det positive CIN2 + niveau påvist ved p16 / Ki-67 dobbeltfarvning var 92,7%, hvilket var mere følsomt end 71,1% ved HPV16 / 18 genotypebestemmelse alene. Sammenlignet med påvisning af HPV har p16 / Ki-67 dobbeltfarven en højere specificitet i påvisningen af CIN2 + og kan reducere antallet af patienter, der henvises til colposkopi, især for unge kvinder med høj HPV-infektion.
Co-ekspression af p16 / Ki-67 kan påvises med antistoffer mod p16 og Ki-67. Det cytoplasmatiske / nukleare brune signal detekterer p16 alene, og det nukleare røde signal detekterer Ki-67 alene. Dobbeltfarvede p16 / Ki-67 positive celler havde brune cytoplasmasignaler til p16-ekspression, og mørkerøde til rødbrune nukleare signaler reflekterede colokalisering af p16 og Ki-67 i den samme celle.
HPV-test skal henvise til påvisning af nukleinsyrer af onkogene humane papillomavirus-genotyper og ikke HPV-infektioner i sig selv. Det bør ikke betragtes som positivt, hvis der kun er ikke-onkogene vira. Mens en HPV-infektion er en nødvendig forløber for begyndelsen af livmoderhalskræft, kan en positiv HPV-test ikke bekræfte, at kvinden har en precancerøs læsion. I tilfælde af et positivt resultat er laboratoriet ikke forpligtet til at specificere de påviste typer onkogene vira, da dette ikke har nogen effekt i behandlingen.
Kolposkopi er hjørnestenen i strategien til diagnosticering af præcancerøse læsioner efter screening. Minimumskvalitetskriterier skal overholdes for at forbedre kvaliteten af forebyggelse af livmoderhalskræft.
Men variationen af denne undersøgelse er stor af den samme observatør og mellem observatører.
I Frankrig definerer et kvalitetscharter, der er udarbejdet af det franske selskab for Colposcopie og Cervico-Vaginal Pathology, følgende kriterier: diplomuddannelse i colposcopy, regelmæssig postgraduate uddannelse og praksis med mindst 50 nye colposcopies.
Den colposcopy er at overveje herunder livmoderhalsen og vagina under anvendelse af et forstørrelsesglas optisk indretning og en kraftfuld lyskilde, således at analysere egenskaberne af epithellaget (overflade) og de omgivende blodkar. Det skal specificere niveauet for den squamocolumnar krydslinie, hvis den ses og er helt lokaliseret i den eksocervikale position (ZT1), hvis den ses, men i dele i den endocervikale position (ZT2), eller hvis krydset ikke ses. Fordi helt i endocervix (ZT3).
Det gør det muligt for lægerne at kende de læsioner, der skal biopsieres, den eneste undersøgelse, der gør den nøjagtige diagnose af precancerøse læsioner.
De histologiske kriterier for en diagnose af precancerøs læsion afhænger af kernens udseende, tilstedeværelsen af unormal mitose og et tab af normal modning af epitelet. CIN er opdelt i grad I, II eller III afhængigt af omfanget af aberration af cellestratificering i epitelet. I lavgradig squamøs intraepiteliel læsion gennemgik celler i de øverste to tredjedele af epitelet, skønt med nogle nukleare abnormiteter, cytoplasmatisk differentiering. Celler i den nedre tredjedel viser ikke tegn på cytoplasmatisk differentiering eller normal modning (tab af cellepolaritet). Mitotiske figurer er sjældne og er normale, hvis de er til stede. I højgradig squamous intraepithelial læsion involverer unormale ændringer i low-grade squamous intraepithelial læsion de nedre to tredjedele af epitelet.
Klassificering er baseret på tykkelsen af det unormale plateepitelepitel: Jo tykkere de unormale celler er fra livmoderhalsen fra basalmembranen til overfladen, jo højere er CIN-graden. Den gamle WHO-klassificering fra 2003, skønt den i vid udstrækning blev anvendt, selvom den var en ny klassifikation i 2014. Udtrykket CIN2 + inkluderer CIN II og CIN III.
Grad I eller CIN I intraepitelial neoplasiEn lavgradig squamous intraepithelial læsion behøver ikke altid at føre til yderligere undersøgelse, da mange af disse squamous læsioner heler spontant. Men denne helbredelse vil tage flere år, op til ti år. Den handling, der skal træffes, skal være resultatet af en diskussion mellem kvinden og hendes læge. Flere parametre kan påvirke den adfærd, der skal tages: alder, antal børn, lyst eller ingen børn eller andre børn, patientens tilgængelighed til at gå til konsultationer ...
Den lave grad af cervikal intraepiteliel læsion eller CIN1 kan betragtes som et forbigående udtryk for en selvbegrænset infektion i det humane papillomavirus. En multicenter retrospektiv undersøgelse med 434 kvinder, der viste progression til højgradig cervikal intraepiteliel læsion (CIN2), blev fundet i alt 32 (7,4%) tilfælde i løbet af fem års opfølgning. En histopatologisk diagnose af HSIL (CIN3) blev fundet hos fire patienter (0,9%), og der blev ikke påvist nogen tilfælde af invasiv kræft.
Grad II eller CIN II intraepitelial neoplasi Grad III eller CIN III-CIN2 + intraepitelial neoplasiKlassificering 2003 | Klassificering 2014 | Histologisk egenskab | Stage viral infektion | P16-genekspression |
---|---|---|---|---|
Kondylom | Lavgradig squamøs intraepitelial læsion | Tilstedeværelse af koilocytter i overfladiske og mellemliggende celler i det malfigiale epitel | Produktiv infektion | Ingen |
Grad I eller CIN I intraepitelial neoplasi | Lavgradig squamøs intraepitelial læsion | Tilstedeværelse af koilocytter i overfladiske og mellemliggende celler i det malfigiale epitel | Produktiv infektion | Ingen |
Grad II eller CIN II intraepitelial neoplasi | Højgradig skvamøs intraepiteliel læsion | Betydelig celleændring ved kromosomal ændring over mere end halvdelen af tykkelsen af det malfigiale epitel | Produktiv og transformativ infektion | Ingen |
Grad III eller CIN III intraepitelial neoplasi | Højgradig skvamøs intraepiteliel læsion | Betydelig celleændring ved kromosomal ændring over hele tykkelsen af det malfigiale epitel | Transformativ infektion | Ja |
Karcinom in situ | Karcinom in situ | Betydelig celleændring ved kromosomal ændring over hele tykkelsen af det malfigiale epitel | Transformativ infektion | Ja |
Der er ingen lægemiddelbehandling for præcancerøse læsioner i livmoderhalsen.
Midlerne til behandling af kræftlæsioner er opdelt i to grupper: midlerne, der ødelægger læsionen uden mulighed for histologisk analyse, der muliggør en komplet analyse af den precancerøse læsion, og midlerne, der fjerner læsionen med muligheden for komplet analyse af læsion.
Destruktiv behandlingDisse behandlinger kræver ikke indlæggelse.
KryoterapiKryokirurgi kaldes også kryoablation, kryokirurgisk ablation eller kryoterapi. Denne procedure bruger ekstrem kulde (flydende nitrogen eller flydende kuldioxid) til at fryse og ødelægge unormale celler eller væv. Ekstrem kold gas påføres tumoren ved at føre den gennem kryoprobe. Vævet fryser, og der dannes en iskugle. Når vævet er frosset, opvarmes kryoprobben og fjernes fra tumoren. Det frosne væv tøer og danner arvæv. Det kan være nødvendigt at gentage fryse-tø-cyklussen.
Denne teknik udføres på kontoret.
LaserLaseren bruges til at ødelægge den precancerøse læsion uden at fjerne den; denne procedure kaldes fordampning.
ElektrokoagulationDet er ødelæggelse med en elektrisk kniv.
Behandling for at fjerne læsionenDisse teknikker kræver hospitalsindlæggelse; oftest en dagindlæggelse. Det udføres i en kirurgisk enhed med lokal eller lokalregionisk anæstesi.
Uanset hvilken teknik, skal den absolut fjerne hele krydsområdet. Histologisk undersøgelse af cervikal kegle muliggør en endelig histologisk diagnose og vurderer afstanden mellem CIN-læsionen og kanten af resektionen. Resektionen skal fortsætte til mere end 1 mm precancerøs læsion. Disse teknikker kan have konsekvenser for fertilitet og graviditet. Disse konsekvenser er proportionale med dimensionerne af resektionsstykket. De vedrører hovedsageligt kirurgisk konisering.
Loop elektrokirurgisk excisionI den elektrokirurgiske sløjfeudskæringsteknik eller LEEP hjælper en elektrisk opvarmet sløjfe af tynd tråd med at fjerne unormalt væv fra livmoderhalsen. Trådens sløjfe (håndtag) fungerer som en skalpel for at fjerne vævet. LEEP kan også kaldes loop excision eller wide loop excision af transformation zone (LLETZ).
Kold kirurgisk koniseringKolonisering er fjernelse med en skalpel af en del af livmoderhalsen i form af et konisk kirurgisk stykke.
LaserLaseren (intens lysstråle) bruges til at lave snit uden blødning i vævet. Denne procedure kaldes også laserbehandling, fotoablering eller fotokoagulation.
Enhver CIN II- eller CIN III-læsion skal destrueres.
Behandling af lavgradige squamous intraepiteliale læsionerDe såkaldte lavgradige histologiske læsioner (CIN 1) repræsenterer den forbigående ekspression af en produktiv infektion, som kun sjældent og langsomt udvikler sig (± 5 år) til en højgradig histologisk læsion. Disse lavgradige læsioner har en betydelig tilbøjelighed til at regressere spontant: ca. 60% forsvandt efter 3 år og næsten 90% efter 10 års overvågning. De er meget almindelige hos unge kvinder.
Behandling af højgradige skvamøse intraepiteliale læsioner Uden p16-genekspression Med ekspression af p16-genet Behandling af karcinom in situOpfølgning er vigtig baseret på cytologisk udstrygning og opløsningen af HPV-infektionen ved HPV-test. Disse tests skal være genotypetest, fordi kvinder med HPV 16 har en højere risiko for gentagelse. Risikoen for gentagelse afhænger også af afstanden mellem resektion og den precancerøse læsion.
Politikken til forebyggelse og screening af livmoderhalskræft varierer betydeligt afhængigt af landets bruttonationalindkomst.
Mens der i lande med bruttonationalindkomst over $ 12.475 opnås forebyggelse og screening for livmoderhalskræft gennem periodiske udstrygninger og / eller periodisk HPV-test, er denne politik ikke mulig i mellem- eller lavindkomstlande: fravær af kvalificeret medicinsk personale til at søge for cellulære abnormiteter, fravær af sundhedsvæsen, der godtgør undersøgelser, befolkning, der ikke er i stand til at betale lægeudgifter. I disse lande, der tegner sig for størstedelen af kræft i livmoderhalsen, prioriteres screening med eddikesyre og behandling af tilfælde af præcancerøse læsioner ved kryoterapi, som har den fordel, at de kan udføres på samme måde dag.
Den WHO lancerede i 2018 et globalt initiativ til at skalere op interventioner til forebyggelse, screening og behandling for at fjerne livmoderhalskræft som et problem for folkesundheden i XXI th århundrede. Dette initiativ er baseret på 3 akser:
Historisk har cytologisk udstrygningsscreening været bredt praktiseret på individuel basis, hvilket har resulteret i et kraftigt fald i antallet af tilfælde og dødsfald som følge af livmoderhalskræft.
I Frankrig blev der fra 1990'erne gennemført flere lokale organiserede screeningseksperimenter (DOCCU) i flere afdelinger. I 2009 eksisterede et screeningsprogram i fire afdelinger (Isère, Bas-Rhin, Haut-Rhin og Martinique). I 2010 blev dette program udvidet til 9 yderligere afdelinger eller 13 i alt svarende til cirka 13% af den franske kvindelige befolkning.
I 2017 den Grand Est er også arrangere dens generalisering. Generaliseringen på nationalt plan af " DOCCU " blev annonceret i 2018 af Ministeriet for Solidaritet og Sundhed , med de første tiltag planlagt til 2019, selvom 2007- rapporterne anbefalede det, før der blev etableret refusion på 65% af HPV-vaccinen . I juni 2019 taler Ameli stadig om det i fremtiden på siden, der blev opdateret i maj 2019.
Samtidig med de gode resultater opnået ved HPV-testen ændrer anbefalingerne, der blev offentliggjort i 2019 screeningsværktøjerne i henhold til patientens alder. Mens den cytologiske udstrygning forbliver guldstandarden for kvinder under 30, anbefales HPV-testen til kvinder mellem 30 og 65.
Vaccination mod det humane papillomavirus anbefales stærkt hos meget unge kvinder, så hos unge mænd erstatter vaccination ikke screening, men behovet for det er bekræftet, også for vaccinerede kvinder.
Land | Politik for organiseret screening | Vaccination | Screeningsværktøj | Screeningsfrekvens |
---|---|---|---|---|
Albanien | ||||
Tyskland | ||||
Andorra | ||||
Armenien | ||||
Østrig | ||||
Aserbajdsjan | ||||
Belgien | ||||
Hviderusland | ||||
Bulgarien | ||||
Bosnien-Hercegovina | ||||
Kroatien | ||||
Cypern | ||||
Danmark | ||||
Spanien | ||||
Estland | ||||
Finland | ||||
Frankrig | ||||
Georgien | ||||
Grækenland | ||||
Ungarn | ||||
Irland | ||||
Island | ||||
Letland | ||||
Liechtenstein | ||||
Litauen | ||||
Luxembourg | ||||
Nordmakedonien | ||||
Malta | ||||
Moldova | ||||
Monaco | ||||
Montenegro | ||||
Norge | ||||
Holland | ||||
Polen | ||||
Portugal | ||||
Rumænien | ||||
UK | ||||
Rusland | ||||
San Marino | ||||
Serbien | ||||
Slovakiet | ||||
Slovenien | ||||
Sverige | ||||
Schweizisk | ||||
Tjekkiet | ||||
Ukraine |
Cervikal udstrygning blev introduceret i Filippinerne i 1990'erne for kvinder i alderen 35 til 55 en gang i livet. I 2005 blev politikken flyttet til single-visit tilgang ved hjælp af visuel inspektion med eddikesyre (VIA) efterfulgt af kryoterapi, da dette var en mere praktisk tilgang end udstrygningen, der kun nåede ud. 7,7% af kvinderne. Den nuværende nationale anbefaling er at målrette kvinder i alderen 25 til 55, hvor VIA udføres med intervaller på fem til syv år. Kolposkopi med vaginal udstrygning eller biopsi anbefales kun som en bekræftende diagnostisk test efter en positiv VIA-test.
I 1991 igangsatte Australien et organiseret screeningsprogram for CCU, som tillod det at halvere forekomsten af kræft (oprindeligt 13,5 tilfælde pr. 100.000 kvinder) og tilhørende dødelighed. I 2007 var Australien det første land i verden, der introducerede generaliseret vaccination af unge piger og derefter udvidet til drenge. I 2017 udskiftede dette land cytologisk screening hvert andet år for HPV-testen hvert femte år. Forskere fra Cancer Council NSW i Sydney forudsiger, at Australien vil være den første i verden, der er i stand til at 'eliminere' livmoderhalskræft med en standardiseret årlig forekomst på mindre end 2 pr. 100.000 kvinder og en lavere standardiseret årlig dødelighed til 1 pr. 100.000 kvinder inden 2034.
Akronym | Betyder |
---|---|
CCU | Livmoderhalskræft |
HPV | Humant papillomavirus |
JPC | Squamocolumnar kryds |