Specialitet | Pulmonologi |
---|
CISP - 2 | R82 |
---|---|
ICD - 10 | J90 og J91 |
CIM - 9 | 511.9 |
MedlinePlus | 000086 |
e-medicin | 299959 |
MeSH | D010996 |
En fluid pleural effusion er tilstedeværelsen af fluid i pleural hulrum, det vil sige mellem de to lag i pleura , det viscerale lag, der klæber til lungen, og parietal brochuren klæbet til ribbenburet . Normalt er dette rum virtuelt.
Afhængig af størrelsen af effusionen kan det demonstreres klinisk ved hjælp af pulmonal auskultation og percussion og radiologisk på en røntgenundersøgelse baseret på en ultralydsundersøgelse eller på en CT-scanning.
En pleural punktering gør det muligt at lindre patienten og efter analyse af væsken at kende oprindelsen.
Det er en almindelig sygdom, der anslås til 1 million tilfælde om året i USA.
Pleural effusion kan dannes:
Væsken indeholdt i dette rum kan være af forskellige typer: transudat , væske tæt på ekstracellulær væske eller ekssudat , væske rig på celler og protein. Ekssudatet kan opdeles i flere kategorier såsom hæmoragisk, chylous eller purulent ekssudat.
Den mest almindelige årsag er hjertesvigt , den anden er kræft .
Den tidligst mulige påvisning af en pleural effusion gør det muligt at reducere den tilknyttede dødelighed, især når den er forbundet med lungebetændelse.
Symptomer forbundet med pleural effusion er vage og uspecifikke. De mest almindelige er brystsmerter og dyspnø . De andre mistænkelige symptomer er progressiv intolerance over for anstrengelse eller træthed. Toleransen af effusion afhænger af dens volumen, men også af dannelseshastigheden og den underliggende lungetilstand.
Den kliniske diagnose uden radiologiske midler af en pleural effusion er vanskelig. Der findes mange tegn, men deres følsomhed og specificitet er dårlig.
Vi kan citere den visuelle inspektion, der viser et fald i bevægelserne af en hemithorax eller en konkavitet af de interkostale rum, percussion af pleurabaser, der afslører en sløvhed eller den auskultatoriske percussion, der udføres ved at placere stetoskopet under det sidste ribben. lungekanalen. Alle disse tegn er observatørafhængige, deres pålidelighed er dårlig.
Det bedste kliniske tegn er sandsynligvis fremitus (in) . Det udføres med patienten siddende. Observatørens hænder placeres overfor lungebaserne på hver side af søjlen. Patienten udsender en lavfrekvent lyd, for eksempel "treogtredive" . Da væsken ikke udfører lavfrekvente lyde, i modsætning til luft, føler observatøren en forskel i vibrationer mellem siden med pleural effusion og den sunde side. Følsomheden er omkring 80% for en specificitet på 85% (positivt sandsynlighedsforhold 5,7, negativt sandsynlighedsforhold 0,2).
Det værste tegn med hensyn til følsomhed er lunge auskultation . Væsken faldende transmission af lyde af respiration (respiratorisk mumlen ), bliver de dæmpet ved niveauet af effusion og forøget ovenfor, i forbindelse med fænomenerne kondensation af lungen. Følsomheden af dette tegn er mellem 40% og 80%.
Klassificeringen finder sted efter en punktering af den diagnostiske effusion (punktering af en lille mængde væske for at udføre analyser af dens sammensætning) eller subtraktiv (punktering af en "stor" væskemængde for at lindre patienten for symptomer, han lider af). Analysen af pleuravæsken gør det muligt både at forfine den diagnostiske mistanke og at orientere prognosen. Følgende analyser skal udføres på den punkterede væske:
En effusion af inflammatorisk type er ekssudat , for eksempel på grund af infektion. Det modsætter sig en ikke-inflammatorisk eller transudat effusion , for eksempel på grund af hjertesvigt , men adskillelsen mellem de to typer er ikke altid klar.
En ekssudatlignende effusion er rig på protein. Mere nøjagtigt er forholdet proteinopleuria / proteinæmi større end 0,5. LDH- koncentrationen af pleuralvæske er større end 200 IE / l med et pleuralvæske / serumkoncentrationsforhold større end 0,6. Niveauerne af bilirubin eller kolesterol i væsken øges også.
I tilfælde af hjertesvigt behandlet med diuretika kan koncentrationen af pleuralvæske i protein eller i LDH stige, hvilket kan føre til en falsk diagnose af ekssudat, hvis dette ikke er relateret til serumkoncentrationerne af de samme molekyler.
Klinisk er diagnosen pleural effusion vanskelig at opnå, da symptomerne ikke er meget specifikke, og tegnene på klinisk undersøgelse ikke er meget følsomme (ca. 80% for fremitus ) og ikke særlig specifikke. Brug af parakliniske undersøgelser er nødvendig både for at bekræfte eller stille diagnosen, men også for at finde en årsag.
Billeddannelse, uanset om det udføres på konventionel måde ved hjælp af røntgenundersøgelse af brystet eller ukonventionelt ved thorax ultralyd eller scanner, gør det muligt både at bekræfte diagnosen, men også at stratificere patienter med risiko for kompliceret effusion (opdelt); billeddannelse er også et hjælpemiddel til dræningsproceduren.
Den røntgen af thorax , udført i en stående stilling, kan registrere en effusion fra 200 ml og bør være den første online undersøgelse. Udført i lateral decubitus er det mindste detekterede volumen 50 ml . Pleural effusion manifesteres ved tilstedeværelsen af en radiopaque, dvs. hvidt område, normalt i den faldende (laveste) del af røntgenstrålen. Lungen, der er fyldt med luft, flyder over væsken. Dets volumen reduceres (væsken optager plads), den kondenserer, alveolerne tømmes for deres luft. Dette danner atelektase , kondensering af uventileret lunge lige over effusionen. Diagnosen kan være vanskeligere, når effusionen antager udseendet af en "hvid lunge", eller når effusionen er septat.
Den ultralyd gør det muligt at visualisere udgydelse og kan hjælpe med at opnå en thoracentesis .
Den thorax scanner gør det muligt at fremhæve effusion, at kvantificere det, at undersøge de tilstødende strukturer ( lungehinden , lunge), som gør det muligt at pege på en årsag.
Den thoracentesis genvinder få ml væske og gøre en biokemisk analyse, cytologiske og bakteriologisk. Det kan styres af en ultralyd . Udseendet af pleuralvæske kan pege på en årsag (klar, blodig eller purulent væske ...). Bestemmelsen af niveauet af protein gør det muligt at skelne mellem et transudat (lavt proteinindhold) og et ekssudat (højt niveau). Bestemmelsen af LDH i pleural væske gør det også muligt at skelne, denne hastighed er høj i tilfælde af ekssudat. Cytologi har ufuldstændig følsomhed i tilfælde af tumoroprindelse og tillader ikke, at denne diagnose udelukkes i tilfælde af normalitet. Denne punktering kan være simpelthen udforskende, men kan også evakueres.
Den trans-thoracale biopsi gør det muligt at genvinde en prøve af lungehinden til anatompatologisk analyse. Det kan gøres "blindt" eller styres af en scanner med bedre diagnostisk ydeevne i dette tilfælde.
Behandling af årsagen er i alle tilfælde afgørende (behandling af hjertesvigt , infektiøs sygdom).
En moderat effusion uden konsekvens kan respekteres. Hvis patienten er flov, kan evakuering af hans effusion foreslås enten ved pleural punktering eller ved at placere et kateter, der er tilbage på plads i nogen tid. Hvis pleuravæsken er tyk ( for eksempel i tilfælde af en hemothorax ), kan evakuering kræve installation af et afløb .
Hvis effusionen er tilbagevendende, kan en mere omfattende intervention diskuteres: talcage (eller pleurodesis ) af lungehinden for at tørre sidstnævnte ud og danne et ar, der vil forbinde de to ark eller implantation af en enhed, der tillader fjernelse af lungehinden. iterativt uden en ny punktering ("tunnelkateter"). disse to teknikker er ækvivalente med hensyn til resultat for patientens komfort.
En para-pneumonisk effusion er defineret som tilstedeværelsen af væske mellem lungehinden, der ser ud til at være wikt: samtidig med lungebetændelse. Denne komplikation er relativt hyppig og varierer fra 10% til 60% af al lungebetændelse afhængigt af de undersøgte undersøgelser. Det anses for at være "kompliceret", hvis en diagnostisk eller terapeutisk procedure er nødvendig for dens helbredelse, såsom en punktering, installation af et brystrør eller en kirurgisk indgriben på thoraxniveau.
Patofysiologi af para-pneumonisk effusionPara-pneumoniske effusioner opdeles i tre faser, der danner et kontinuum .
Den ekssudative fase er den første af disse. Det er forbundet med en stigning i permeabiliteten af blodkar forårsaget af inflammatoriske molekyler udskilt i lungebetændelse ( cytokiner ). Hvis strømmen bliver større end pleuraens resorptive kapacitet, er resultatet en ekssudatlignende pleural effusion (ingen bakterier påvist).
Den fibrino-purulente fase vises, så snart bakterier og neutrofiler passerer ind i pleuravæsken. Dette resulterer i forbrug af elementer i ekssudatet, såsom ilt og glukose . Ødelæggelsen af neutrofiler i kampen mod bakterier frigiver LDH . Væsken, der er resultatet af denne fase, indeholder derfor mindre glukose end blod, har en lavere pH, fordi cellerne fungerer anaerobt og indeholder et højt niveau af LDH.
Den sidste fase er organisationsfasen, der er knyttet til virkningen af fibroblasterne tiltrukket af den betændelse, der udskiller og derefter organiserer de fibrindannende separationer eller septa . Denne sidste fase er den mest skadelige for lungerne med dannelsen af stive plaques, hvilket reducerer dens overensstemmelse .
Pleural væske består af pus. Behandlingen består i at evakuere denne væske og lægge den på antibiotika .
Den hemothorax er en effusion af blod i pleurahulen. Ofte stødte årsager er traumer og svulster.
Den chylothorax er en effusion af lymfeknuder i pleurahulen.
Det er oftest sekundært til lungekræft , brystkræft eller lymfom .