Lungeemboli

Lungeemboli Beskrivelse af dette billede, også kommenteret nedenfor En kiste CT- scanning viser adskillige huller i de vigtigste grene af de pulmonale arterier under en lungeemboli. Nøgledata
Specialitet Kardiologi , hæmatologi og pulmonologi
Klassificering og eksterne ressourcer
CISP - 2 K93
ICD - 10 I26
CIM - 9 415.1
Sygdomme DB 10956
MedlinePlus 000132
e-medicin 300901 og 361131
e-medicin med / 1958 
MeSH D011655
Medicin Warfarin , anisindion ( i ) , phenprocoumon , Plau ( d ) , Dalteparin ( i ) , papaverin , Tinzaparin ( d ) , streptokinase , Anistreplase ( i ) , dicoumarol , apixaban , macitentan , fondaparinux , edoxaban , dabigatranetexilat ( d ) , rivaroxaban , alteplase , edoxaban og heparin
UK patient Lungeemboli

Wikipedia giver ikke lægehjælp Medicinsk advarsel

Vi taler om lungeemboli, når en blodprop , også kaldet en trombe, der cirkulerer i blodet tilstopper lungearterien . Det er en af ​​de to manifestationer sammen med dyb venetrombose af tromboembolisk sygdom .

Historisk

Den første beskrivelse blev lavet af Virchow i 1859 .

De første lungeangiografier såvel som de første scintigrafier stammer fra 1960'erne . Den ultralyd - Doppler venøs udvikler sig fra 1990'erne Afslutningen af disse år sav udbrede brugen af den blodprøve for D-dimer . Den brede brug af brystscanneren førte til opgivelse af lungeangiografi i 1990'erne .

Epidemiologi

I USA er dets årlige forekomst i størrelsesordenen 70 pr. 100.000 mennesker. I Frankrig er det omkring 60/100 000 årsværk.

Årsager

Lungeemboli er hovedsageligt sekundær til migrationen af ​​en blodprop dannet i det venøse netværk af underekstremiteterne ( flebitis ). Dannelsen af ​​denne koagel foretrækkes af flere faktorer:

På trods af omfattende forskning er det muligt, at der ikke findes nogen årsag.

Diagnostisk

Klinisk

Det klassiske billede af lungeemboli er åndenød ( dyspnø ), brystsmerter , takykardi , nogle gange kan patienten hoste blod ( hæmoptyse ).

Fysisk undersøgelse viser øget luftvejshastighed ( takypnø ), hurtig puls ( takykardi ). Der er ingen tegn på venstre hjertesvigt (normal lunge auskultation). Hvis lungeemboli er signifikant, kan vi se tegn på højre hjertsvigt (dilateret halsvene = jugular turgor, smerter i leveren = hepatalgia, hepato-jugular reflux osv.).

Kliniske forudsigelsesscore
WellsEP-score
symptomer på dyb venetrombose 3 point
andre diagnoser betragtes som
mindre sandsynlige end
lungeemboli
3 point
puls
> 100 / min
1,5 point
immobilisering eller operation
i de sidste fire uger
1,5 point
tromboembolisk historie 1,5 point
hæmoptyse 1 point
kræft (i de sidste seks måneder) 1 point

I nærvær af dyspnø eller brystsmerter bruges WellsEP-scoren (Wells Score for lungeemboli) til at vurdere den kliniske sandsynlighed for en lungeemboli:

Det var Philip S. Wells, der fastlagde disse kriterier.

Andre scores, baseret på det samme princip, er blevet udviklet. Det mest bemærkelsesværdige er Genève, som inkluderer otte variabler: alder over 65 år (1 point), historie med DVT eller PE (3 point), nylig operation eller brud <1 måned (2 point), aktiv kræft (2 point), ben smerte (3 point), hæmoptyse (2 point), puls 75 til 94 slag / min (3 point) eller ≥ 95 slag / min (5 point) og smerter ved palpering af de dybe vener og ødem ensidigt på det ene ben ( 4 point).

Ordsprog

Faktisk kan en lungeemboli forekomme under ekstremt forskellige borde: feber i det lange løb, atypiske smerter, utilpashed eller synkope , choktilstand , endda at være helt stille. Et klassisk ordsprog inden for medicin siger "intet forstås ved patientens billede: det er en lungeemboli, indtil andet er bevist". Ligeledes er der ofte en dårlig sammenhæng mellem omfanget af emboli og det kliniske billede, men dårlig tolerance (fald i blodtryk, tegn på højre hjertesvigt, signifikant dyspnø) er stærkt til fordel for lungeemboli. Massiv.

EKG

Den EKG er uspecifik og ændringerne er meget inkonsekvent. EKG'et for en "akut cor pulmonale", hvoraf PE er den vigtigste ætiologi, viser en pludselig overbelastning af det systoliske arbejde i højre ventrikel på grund af en ofte pludselig stigning i efterbelastningen af ​​højre ventrikel i forbindelse med en arteriel okklusion. pulmonal .

Vi kan finde nogle abnormiteter, der er tidlige og reversible. Fem vigtigste abnormiteter antyder diagnosen akut cor pulmonale:

EKG-tegn antyder et skarpt højre hjerte

Biologi

Det er identisk med dyb venetrombose ( D-dimer , hæmostase (koagulationsvurdering), søg efter en forfatningsmæssig anomali, hvis nødvendigt). Især lungeemboli er karakteriseret ved et højt niveau af D-Dimer, et normalt eller lavt niveau gør det muligt at udelukke diagnosen det meste af tiden, medmindre diagnosen lungeemboli fra starten betragtes som meget sandsynlig.

Den arterielle blodgas viste et fald i blodets iltindhold ( hypoxæmi ) og nedsat kuldioxidindhold i blodet ( hypocapnia ). Hvis disse parametre er meget forstyrrede, er dette til fordel for en signifikant lungeemboli.

Medicinsk billeddannelse

Det har to mål:

Valget af diagnostisk undersøgelse afhænger af deres tilgængelighed og sandsynligheden for en positiv diagnose. Vi har et valg mellem:

Udførelse af en Doppler-ultralyd inden for 48 timer på jagt efter dyb flebitis i underekstremiteterne eller venerne i det dybe abdominale venøse netværk skal være systematisk.

Bortset fra: hjerte-ultralyd  : det tillader kun undtagelsesvis visualisering af en trombe , men bringer et vist antal argumenter, hvis embolien er massiv: udvidelse af de rette hulrum med øget højre tryk.

Den brystet røntgen viser ikke nogen bestemt billede. I det væsentlige eliminerer det en anden årsag til åndenød. Den MR er vanskelig præstation for diagnosticering af lungeemboli med suboptimal følsomhed.

Den pulmonale angiografi, der tidligere blev anvendt som referenceundersøgelse, anvendes næppe: Et kateter (langt, tyndt rør) indføres med høj kanal (humerus) eller vaginalt (femoral) i lungearteriets bagagerum, og et joderet kontrastprodukt injiceres derefter. Flere røntgenbilleder tages derefter med forskellige synspunkter. Det tillader en positiv diagnose og alvor.

Udvikling

Ved korrekt behandling kan lungeemboli heles uden følgevirkninger, men nogle gange kan der være mere eller mindre deaktiverende åndenød.

De fleste lungeemboli (60% til 80%) har ingen klinisk manifestation, da tromben er lille.

Massiv lungeemboli kan føre til chok og endda kardiopulmonær anholdelse . Dødeligheden når lidt over 15% i de første tre måneder.

I 1% af tilfældene går progressionen mod installation af pulmonal arteriel hypertension kendetegnet ved et systolisk tryk i lungearterien, der er større end 40 mmHg . Denne hypertension kan være lydløs eller manifesteret ved åndenød, træthed. Behandlingen er baseret på kirurgisk fjernelse af emboli (trombektomi), når det er muligt, og antikoagulation. Hvis trombektomi ikke er mulig, kan lægemiddelbehandling ( bosentan , sildenafil osv.) Forsøges.

PESI-scoren gør det muligt at stratificere den voksende risiko for lungeemboli.

Behandling

Adskillige anbefalinger om håndtering af lungeemboli er blevet offentliggjort af internationale organer. De seneste var i 2007 af det amerikanske lægehøjskole og i 2019 af European Society of Cardiology .

Hospitalisering er teoretisk vigtig. Hvis det er en alvorlig lungeemboli, foretrækkes optagelse til intensiv kardiologi eller pulmonologi. I ikke-alvorlige former kan det diskuteres.

En iltbehandling startes i et første trin af ikke-invasivt (for at revurdere embolismens tolerance) .

En antikoagulation med intravenøs eller subkutan heparin ufraktioneret eller LMWH startes typisk med relæ inden for syv dage af AVK po, som fortsættes i mindst 6 måneder efter konteksten. Valget mellem ufraktioneret heparin (i en elektrisk sprøjte) og LMWH er i det væsentlige baseret på ordinerende vaner, hvor de to muligheder har tilsvarende effektivitet. Nyrefunktion vil også blive justeret. De direkte orale antikoagulantia kan ordineres som førstelinje og straks (uden at gå gennem et heparin), enten med dabigatran , rivaroxaban , apixaban eller edoxaban . Den samlede varighed af antikoagulation er fortsat genstand for diskussion: i tilfælde af tilbagevendende tromboembolisk sygdom anbefales langvarig antikoagulation (for livet i praksis). I tilfælde af en isoleret episode er den anbefalede varighed 3 til 6 måneder. Imidlertid mindsker en mere langvarig behandling risikoen for gentagelse, mens den øger risikoen for en blødningshændelse.

At stå op sker efter 24 til 48  timers veludført antikoagulation i nærværelse af en sygeplejerske og med elastiske begrænsninger af varicose-båndtypen i underekstremiteterne.

Hvis lungeemboli er svær (ustabil hæmodynamik) og er livstruende, kan fibrinolytisk behandling (eller trombolyse ) tilbydes :

I tilfælde af kontraindikation eller svigt af trombolyse, som en sidste udvej, kan en kirurgisk bjærgningstrombektomi overvejes ved midterlinie sternotomi under kardiopulmonal bypass. Denne behandling er dog en sjælden indikation. Alternative behandlinger ved fragmentering eller aspiration af blodpropper gennem et kateter testes.

Håndteringen af ​​små lungeemboli (kaldet "sub-segmental", når diagnosen er scannografisk) er ikke utvetydig. Prognosen er generelt god, og i visse tilfælde kan der tilbydes enkel overvågning.

Noter og referencer

  1. (en) Virchow RLK, Cellular Pathology , 1859
  2. (i) Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ III , Udviklingen i forekomsten af dyb venetrombose og lungeemboli: en 25-årig populationsbaseret studie  " Arch Intern Med , 1998; 158: 585-593
  3. Cardiology , National College of Cardiology Lærere og fransk Society of Cardiology (R. Isnard, D. Lacroix et al. ), 2 nd  edition, Elsevier Masson, 2015
  4. (i) Zöller B Xinjun Li, Sundquist J, Sundquist K, Risiko for lungeemboli hos patienter med autoimmune lidelser: en landsdækkende opfølgende undersøgelse fra Sverige  " Lancet , 2012; 379: 244-249
  5. Kamel H, Navi BB, Sriram N, Hovsepian DA, Devereux RB, Elkind MS, “  Risiko for en trombotisk begivenhed efter 6-ugers postpartum-perioden  ” N Engl J Med , 2014
  6. (i) Wells PS, Anderson DR, Rodger M , et al. Ekskluderer lungeemboli ved sengen uden diagnostisk billeddannelse: behandling af patienter med formodet lungeemboli, der præsenteres for akutafdelingen ved hjælp af en simpel klinisk model og D-dimer  " , Ann Intern Med , 2001; 135: 98-107
  7. myokardieinfarkt, ustabil angina, hjertesvigt, perikarditis, astma, pneumothorax, lungebetændelse, pleural effusion, lungekræft, muskuloskeletale smerter i brystvæggen
  8. (in) Le Gal G, Righini M, Roy PM et al. ”  Forudsigelse af lungeemboli i beredskabsafdelingen: den reviderede Genève-score  ” Ann Intern Med , 2006; 144: 165-171
  9. Frédéric Adnet, Frédéric Lapostolle og Tomislav Petrovic, Emergency ECG: Clinical case, EKG analysis, therapeutical strategy , Arnette Blackwell,2003, 271  s. , paperback ( ISBN  2-7184-1070-1 , online præsentation ) , "Le syndrom de la Passerelle", s.  256-260.
  10. (in) Kruip MJ, Slob MJ, Schijen JH, van der Heul C Büller HR, Brug af en klinisk beslutningsregel i kombination med D-dimerkoncentration i diagnostisk oparbejdning af patienter med mistænkt lungeemboli: en prospektiv studiestyring  " Arch Intern Med , 2002; 162: 1631-1635
  11. (i) Righini M, pseudorabies D, Roy PM et al. Klinisk anvendelighed af D-dimer afhængigt af klinisk sandsynlighed og afskæringsværdi hos ambulante patienter med mistanke om lungeemboli  " Arch Intern Med , 2004; 164: 2483-2487
  12. Dette navn vidner om det tidspunkt, hvor scannere kun kunne få flade sektioner, hvor motivet blev immobiliseret mellem hvert billede. Den "spiral" erhvervelse er reglen for nuværende scannere
  13. (en) Stein PD, Chenevert TL, Fowler SE et al. “Gadoliniumforstærket magnetisk resonansangiografi for lungeemboli: En multicenter prospektiv undersøgelse (PIOPED III )” Ann Intern Med , 2010; 152: 434-443
  14. (in) Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M, Akut lungeemboli: kliniske resultater i International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER)" Lancet 1999; 353: 1386-1389
  15. (en) Becattini C, Agnelli G, Pesavento R et al. Forekomst af kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension efter en første episode af lungeemboli  " Bryst , 2006; 130: 172-175
  16. (en) Piazza G, Goldhaber SZ, Kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension  " N Engl J Med , 2011; 364: 351-360
  17. Jiménez D, Aujesky D, Moores L et al. Forenkling af sværhedsindeks for lungeemboli til prognosticering hos patienter med akut symptomatisk lungeemboli , Arch Intern Med, 2010; 170: 1383 –1389
  18. (en) Snow V Qaseem A, Barry P et al. “  Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the american college of physicians and the american academy of family physicians  ” Ann Intern Med , 2007; 146; 204-210
  19. (in) Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C et al. ESC-retningslinjer for 2019 til diagnose og håndtering af akut lungeemboli udviklet i samarbejde med European Respiratory Society (ERS): Task Force for diagnose og styring af akut lungeemboli fra European Society of Cardiology (ESC) , Eur Heart J, 2020; 41: 543-603
  20. (in) Pseudorabies D, Roy PM, F Verschuren et al. “  Poliklinisk versus ambulant behandling for patienter med akut lungeemboli: et internationalt, åbent, randomiseret, ikke-mindreværdsforsøg  ” Lancet , 2011; 378: 41-48
  21. (in) Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW, Heparin med lav molekylvægt Sammenlignet med intravenøs ufraktioneret heparin til behandling af lungeemboli: en metaanalyse af randomiserede, kontrollerede forsøg  " Ann Intern Med 2004; 140: 175 - 183
  22. (in) Schulman S, Kakkar AK , Goldhaber SZ , et al. “  Behandling af akut venøs tromboembolisme med dabigatran eller warfarin og samlet analyse  ” Cirkulation , 2014; 129: 764-772
  23. (en) Buller HR, Prins MH, Lensin AW et al. “  Oral rivaroxaban til behandling af symptomatisk lungeemboli  ” N Engl J Med , 2012; 366: 1287-1297
  24. (en) Agnelli G, Buller HR, Cohen et al. “  Oral apixaban til behandling af akut venøs tromboembolisme  ” N Engl J Med , 2013; 369: 799-808
  25. (en) Buller HR, Decousus H, Grosso MA et al. “Edoxaban versus warfarin til behandling af symptomatisk venøs tromboembolisme  ” N Engl J Med , 2013; 369: 1406-1415
  26. Couturaud F, Sanchez O, Pernod G et al. Seks måneder vs udvidet oral antikoagulation efter en første episode af lungeemboli: PADIS-PE randomiseret klinisk forsøg , JAMA, 2015; 314: 31-40
  27. (en) Engelberger RP, Kucher N, Kateterbaseret reperfusionsbehandling af lungeemboli  " Cirkulation , 2011; 124: 2139-2144
  28. (in) Stein PD, Goodman LR, Hull RD, Dalen JE, Matta F, Diagnose og styring af isoleret lungeemboli subsegmental: gennemgang og vurdering af mulighederne  " Clin Appl Thromb Hemost , 2012; 18: 20-26

Se også