Organ | lunge |
---|---|
Se først | thoracotomy og thoracoscopy |
Indikationer | Ikke-småcellet lungekræft |
Verdenspremiere | 1930'erne |
CIM-9-CM bind 3 | " 32,49 " |
MeSH | " D011013 " |
En lungelobektomi er en medicinsk betegnelse for kirurgisk fjernelse af en lap af lungen . Det udføres oftest til behandling af ikke-småcellet lungekræft ( pladecellecarcinom , lungeadenocarcinom , neuroendokrin tumor ) og mere sjældent for en infektion såsom aspergillom . Interventionen kan udføres enten ved thoracotomi eller ved thoracoscopy .
I tilfælde af tumorinvasion af brystvæggen kan en parietektomi være forbundet med lungeresektion .
Indlæggelsens varighed varierer fra 5 til 10 dage afhængigt af de postoperative komplikationer, som ofte kræver en eller flere nætter i intensiv pleje.
Den første Lobectomy (fjernelse af en lungelobe) i Frankrig og i Europa blev udført i Béziers-France i 1924 af den store kirurg Paul Guibal (1873-1953, nationalt associeret medlem af Academy of Surgery siden 1919) uden de nuværende ressourcer inden for moderne anæstesi og antibiotika. Denne første delvise ablation af lungen er altid nævnt i de klassiske afhandlinger. Denne banebrydende bedrift, der kan gøre de stolteste af nutidens kirurger beskedne, og som viser, at i Béziers for hundrede år siden den største og mest ærlige operation allerede blev praktiseret, blev efterfulgt af forskellige publikationer.
De første pneumonektomi (fjernelse af en hel lunge) blev udført i 1930'erne.
Lungelobektomier udføres oftest for såkaldte ikke-småcellet lungecancer , hvoraf den mest almindelige er adenocarcinomer og pladecellecarcinomer . Mere sjældent kan de udføres til behandling af infektiøse læsioner: aspergillom , multilægemodstandsdygtig tuberkulose osv. Endelig kan de i forbindelse med traume udføres hurtigst muligt for at sikre hæmostase .
Den præoperative vurdering skal sikre gennemførligheden af interventionen. Billeddannelse skal være nyere ( computertomografi mindre end 2 måneder gammel og i tilfælde af nylig PET-scannerkræft ) for ikke at overse en progression af læsioner, som ville ændre den kirurgiske procedure eller endda kontraindicere den. Den funktionelle vurdering skal sikre, at den resterende mængde pulmonal parenkym gør det muligt at sikre god postoperativ ventilationsfunktion uden iltafhængighed. På denne måde undersøges FEV1 og DLCO, for hvilke postoperative forudsigelige værdier beregnes, specielt på respirationsfunktionstest . Om nødvendigt udføres en stresstest og VO 2estimeret postoperativ maks.
En kardiologisk konsultation udføres ofte med en hjerte-ultralyd og nogle gange en stresstest .
Rygestop anbefales mere end en måned før operationen.
Anæstesikonsultationen er både en mulighed for at vurdere den medicinske risiko forbundet med interventionen og at tilbyde patienten lokalregional anæstesi ud over generel anæstesi.
Der er fem lungelapper hos mennesker: tre på højre (øvre, midterste og nedre lober) og to på venstre (øvre og nedre lober). Til højre kan der udføres en bilobektomi, hvor både den øvre og midterste lap (øvre bilobektomi) eller både den midterste og den nederste lap (nedre bilobektomi) fjernes.
Der er to hovedtyper af rute, der anvendes til lungelobektomi: thoracotomi , også kaldet åben kirurgi og thoracoscopy. Sidstnævnte kaldes også VATS eller videokirurgi og kan udføres på en robotassisteret måde.
Tilgange til lungelobektomiPosterolateral thoracotomi.
Lateral thoracotomi.
Placering af trocars til en forreste thoracoscopic tilgang.
Rækkefølgen af karretes ligatur (primær ven eller ej) ser ikke ud til at påvirke tilbagefaldshastigheden.
I tilfælde af kræft udføres en mediastinal lymfeknude-dissektion systematisk.
For at undgå en pneumonektomi er det undertiden muligt at udføre en resektion-anastomose i bronkus eller arterie. Da tumorer skal fjernes i en enkelt blok, taler vi om en forstørret lobektomi, når hele eller en del af et tilstødende organ bæres væk med tumoren: buen i azygosvenen , hjertesækken , mellemgulvet ... I tilfælde af invasion af væg thorax af tumoren, vi taler om en associeret parietektomi . Det skal bemærkes, at komplet invasion af spiserøret eller thorax aorta betragtes som uegnet til resektion og er en kontraindikation til operation.
I slutningen af operationen placeres et eller to afløb i pleurahulen mellem lungen og væggen.
Anæstesi kræver selektiv intubation for at arbejde på en uventileret lunge. Operationen er ikke kun teknisk lettere, men lungeekskludering undgår risikoen for luftemboli ved suturering af lungeparenkymet.
Under proceduren måles EKG og iltmætning kontinuerligt. Den blodtrykket kan måles enten kontinuerligt ved en arterielt kateter , generelt placeret i den radiale arterie, eller intermitterende ved et tryk manchet .
Når den forventede driftstid er mere end 3 timer, udføres der også et urinkateter , både for at undgå dannelse af en urinkugle og for at måle diurese .
Den kropstemperaturen måles af en sensor er en del af urinkateteret er placeret i spiserøret.
Postoperativ smerte håndteres på en multimodal måde. Orale eller injicerbare analgetika suppleres ofte med epidural anæstesi, når der udføres en thoracotomi eller en para-vertebral blok .
Locoregional analgesi (epidural, paravertebral blok) tilbydes oftest til patienter for bedre at kontrollere postoperativ smerte. Den epidurale anæstesi har længe været betragtet som benchmark for håndtering af smerter efter thoracotomi. Epidural anæstesi består i at injicere et bedøvelsesmiddel i det epidurale rum omkring rygmarven for at blokere transmission af smertefuld information. Det udføres før operationen for at reducere behovet for morfin intraoperativt og kan efterlades på plads flere dage bagefter (generelt mindst 48 timer. Ved at reducere postoperativ smerte mindsker det behovet (og dermed virkningerne) sekundært. ) i opioider og nedsætter hyppigheden af åndedrætskomplikationer, fraværet af smerte, der muliggør hoste og en mere effektiv bronkial dræning. Imidlertid begrænser dens væsentligste bivirkning, hypotension (forårsaget af en sympatisk blokering) dets anvendelse, især hos patienter med koronararteriesygdom . Endelig er patienter med antikoagulant eller antiaggregant behandling ikke berettiget til teknikken på grund af risikoen for blødning på punkteringsstedet. Fejlfrekvensen af epidural anæstesi i thoraxkirurgi er mellem 10 og 32% afhængigt af undersøgelserne.
Den paravertebrale blok er et nyligt alternativ til epidural anæstesi. Den består af infiltration ved en lokalbedøvelse af paravertebralrummet og af nerverødderne, der innerverer væggen i niveauet for thoracotomi. På grund af denne mere lokale karakter forårsager det ikke hypotension. Den lavere komplikationsrate og den større lette indsættelse under ultralydskontrol har gjort det mere og mere populært. Dens effektivitet på smerter og reduktion af respiratoriske komplikationer kan sammenlignes med paravertebral anæstesi. Imidlertid er de samme begrænsninger over for antikoagulantbehandlinger udstedt.
Overvågning er både klinisk, ved konstanter og radiologisk, ved hyppige røntgenstråler .
Mængden af væske, der bringes tilbage af afløbene, såvel som dens farve vurderes hver 8. time. For meget produktion i timerne efter operationen skulle føre til en søgning efter en hemothorax , hvilket ville kræve hurtig genoptagelse af operationen. Afløbet gør det også muligt at detektere en luftlækage.
Postoperativt er fysioterapi særlig vigtig. Det mindsker risikoen for lungeinfektion ved at reducere bronkial overbelastning og atelektase. Det kan suppleres om nødvendigt med ikke-invasiv ventilation .
Dette varierer afhængigt af patientens postoperative opsving og de komplikationer, der er forbundet med det. Generelt er 5 til 10 dage nødvendige for en lobektomi.
Langvarig bobling er den mest almindelige komplikation efter lobektomi. Det defineres ved udgang af luft i afløbet (hvilket indikerer en lækage på lungen) i mere end 7 dage efter den indledende intervention. De vigtigste risikofaktorer er mandligt køn, BMI mindre end 24, omfanget af præoperativ åndenød, tilstedeværelsen af pleural adhæsion under operationen og typen af udført resektion (især bilobektomi, derefter lobektomi eller segmentektomi, især øvre lobektomi). En risikoscore blev beregnet ud fra disse elementer.
Postoperativ lungebetændelse (ofte forårsaget af bronchial overbelastning på den opererede lunge) rammer op til 6% af patienterne. Det forhindres ved respiratorisk fysioterapi, men også ved en fuldstændig rygestop 6 uger før operationen.
Hjertearytmier og især atrieflimren arytmi (AC / AF) er de mest almindelige hjertekomplikationer. Ifølge serien påvirker AC / AF 12 til 44% af dem, der opereres efter en lobektomi. De forebyggelsesanbefalinger, der udstedes af STS, er som følger:
De terapeutiske anbefalinger fra STS er som følger:
De medikamenter, der anbefales til postoperativ AC / AF, er diltiazem til hastighedskontrol og amiodaron eller flecainid til hastighedskontrol. Den digoxin anbefales ikke kun at bremse puls, selvom det kan være anvendelige i kombination med diltiazem. Når kardioversion (tilbagevenden til regelmæssig rytme sinus) er effektiv, bør den anti-arytmiske terapi fortsættes indtil 6 th postoperative uge. Effektiv antikoagulation anbefales ikke til disse patienter, der vender tilbage til sinusrytme; i tilfælde af vedvarende arytmi bør antikoagulation (fortrinsvis med warfarin eller et andet vitamin K-antivirus med et mål INR mellem 2 og 2,5) diskuteres i henhold til risikofaktorerne for slagtilfælde (CHADS2-kriterier).
Postoperativ blødning rammer mindre end 3% af patienterne og kræver ofte hurtig reoperation. Årsagen findes ikke i 41% af tilfældene. Det skyldes blødning i en bronchial arterie i 23% af tilfældene, på et interkostal fartøj i 17% af tilfældene og på et lungekar i 17% af tilfældene.
Den chylothorax skyldtes et sår i ductus thoracicus under kirurgi, normalt i løbet af dissektion og bekymringer 0,7 til 2% af betjenes.
Nerveskader, enten på phrenic nerve eller til den tilbagevendende nerve , er også forbundet med intraoperative ulykker, der oftest forekommer under dissektion.
Der er få infektiøse komplikationer fra thoracotomies og trokaråbninger, der er lavet til thoracoscopic tilgang. På den anden side er neurologiske komplikationer såsom neuropatisk smerte relativt hyppige for thoracotomier.