Kronisk nyresvigt

Kronisk nyresvigt Nøgledata

Specialitet	Nefrologi

Klassifikation og eksterne ressourcer

ICD - 10	N18
CIM - 9	585 403
Sygdomme DB	11288
MedlinePlus	000471
eMedicine	238798
eMedicine	med / 374
MeSH	D007676
Medicin	Dihydrotachysterol ( en ) , calciumcarbonat , magnesiumhydroxid , bumetanid , calciumacetat , cholecalciferol , Calciumgluceptat ( en ) , furosemid , ethacrynsyre ( en ) , magaldrat ( en ) , dihydroxyaluminiumnatriumcarbonat ( d ) , torsemid ( en ) , natrium ethacrynate ( d ) , aluminiumcarbonat ( i) , carbonation ( d ) , lanthancarbonat ( en ) , epoetin alfa ( en ) , paricalcitol ( en ) , sevelamer ( en ) og methoxy-polyethylenglycol-epoetin beta ( d )
UK patient	Kronisk nyresygdom-kronisk nyresvigt

Medicinsk advarsel

Den kronisk nyresvigt (CRF) er karakteriseret ved en irreversibel forringelse af glomerulær filtrering system, endokrine og tubulær funktion af nyren . Der er ødelæggelse af renal parenkym efterfulgt af metaboliske, hormonelle og kliniske abnormiteter, der definerer det uræmiske syndrom. Vigtigheden af ​​kronisk nyresvigt estimeres ved at beregne clearance af kreatinin ved hjælp af Cockcroft & Gault-formlen , MDRD eller CKD-EPI for voksne og med Schwartz-formlen hos børn. Kronisk nyresygdom udvikler sig meget langsomt. I begyndelsen er det ikke særlig symptomatisk eller endda stille. Når de første symptomer optræder, er nyredestruktion ofte ofte signifikant; når det bliver alvorligt, er de viscerale og metaboliske konsekvenser betydelige og fører i mangel af behandling til døden.

Historie af kronisk nyresvigt

Inspireret af Claude Bernards arbejde introducerede den ungarske læge Sándor Korányi  (en) (1866–1944) begrebet nyresvigt . Gabriel Richet og Jean Hamburger er også blandt dem, der har skrevet adskillige artikler om denne patologi.

Epidemiologi

Der er i dag En stigning i antallet af mennesker med denne sygdom. I Frankrig er der ca. 1,74 til 2,5 millioner mennesker med kronisk nyresvigt inden slutfasen. Dette forklares med aldringen af ​​befolkningen i de udviklede lande og derfor stigningen i vaskulære patologier, som har konsekvenser for nyrerne og kan give CKD (kronisk nyreinsufficiens). Der er også en stærk vækst i CRF på grund af de seneste års stigning i antallet af diabetikere. Det diabetes kan faktisk føre til CKD. Denne sygdom Repræsenterer 2% af sundhedsudgifterne i Frankrig.

Da nyresygdom oftest er tavs, er det vanskeligt at fastslå forekomsten og forekomsten af ​​CRF. Kronisk nyresvigt bliver kun symptomatisk i det terminale stadium af patologien (IRT eller IRCT). Den gennemsnitlige opdagelsesalder for en ESRD er 59 år. I øjeblikket I Frankrig bor 35.000 patienter takket være dialysebehandling og 33.000 takket være en fungerende nyretransplantation .

I Frankrig i 2015 ramte IRC omkring 5,7 millioner voksne. Blandt dem behandles 82.295 for IRCT, enten ved dialyse (56%) eller ved nyretransplantation (44%). Den dødsrate på IRCT stadium 10,6%.

Forekomst af patologi

Forekomsten er beskrevet som antallet af nye tilfælde af en given patologi over en bestemt tid. Ifølge det nationale nyreregister i Frankrig var forekomsten af ​​IRCT i 2005 133  tilfælde pr. Million indbyggere (pmh). Denne undersøgelse blev udført på registre over tretten regioner. Det er vigtigt at bemærke, at dette tal kun er et gennemsnit. Der er således forskelle i befolkningen:

• forskel mellem regioner: Nord-Pas-de-Calais er for eksempel meget mere berørt end Bretagne;
• patologien er mere til stede hos mænd (166 pmh) end hos kvinder (133 pmh);
• ældre (> 75 år) er mere berørt.

Siden 2003 er det imidlertid blevet bemærket, at patologien har stabiliseret sig ved omkring 130 nye tilfælde pmh om året, undtagen hos mennesker over 75 år, hvor IRCT skrider frem med ca. 3,5% hvert år. Dette er grunden til, at denne patologi er blevet erklæret et stort folkesundhedsproblem.

IRC- og IRCT-prævalens

Udbredelse er et mål for en befolknings sundhedstilstand på et givet tidspunkt. Siden 2000'erne , da sundhedsmyndighederne arbejdede med tidlig påvisning af CRF, ved vi bedre og bedre forekomsten af ​​denne sygdom. Således øges forekomsten af ​​CRF med alderen. Før 2007 blev det anslået, at CKD og ESRD var 40 gange mere almindelige efter 60 år end hos børn og unge. Omkring 2005 var forekomsten af ​​CKD i fase 3 (sidste trin før ESRD) omkring 1,7 millioner mennesker, og antallet af patienter med ESRD blev anslået til 45.000. (Kilde: Forebyggelse og behandling af kronisk nyresvigt af Pierre Simon.)

Patofysiologi

Den patofysiologi beskriver forstyrrelser i driften af det menneskelige legeme. Kronisk nyresygdom kan opdeles i flere faser. Før det når terminalfasen og behovet for at finde en metode til at supplere nyrerne, kan det tage måneder eller endda år. At kende konsekvenserne af denne patologi gør det derfor muligt at bringe patienten i de bedste forhold for fysisk og psykisk velvære, når han eller hun har erstatningsbehandling. I dette tilfælde taler vi om de "faktorer, der udvikler sig" ved kronisk nyresvigt, som nefrologen skal kæmpe mod, selvfølgelig med hjælp fra patienten, som har en stor del af ansvaret for effektiviteten af ​​opfølgningen . Derudover korrigeres det så hurtigt som muligt og bremser derfor sygdommens progression. Under en IRC er det således muligt at have flere af følgende konsekvenser.

Der er risikofaktorer . Først og fremmest er der den kraftige stigning i proteinuria , i glomerulær skade (høj koncentration af protein i urinen). Der er også arteriel hypertension , hvilket reducerer forventet forventet levealder, hvis den er ubehandlet, og er samtidig en konsekvens af selve nyresygdommen (80% af hypertension vises med nyreskade og forsvinder næsten fuldstændigt 2 til 3 måneder efter starten af ekstrarenal rensning, idet den er en volumenkomponent ). Endelig har det vist sig, at rygning fremmer udviklingen af ​​nyresygdomme, og at stoppe med at ryge bremser CRF's. I terminalfasen kan absorption af væsker være farlig, da der er risiko for akut ødem i lungen , især i tilfælde hvor diurese er reduceret eller endog nul på grund af visse nyreskader, især skader glomerulær, efterfulgt af vaskulær skade og i mindre grad ved interstitiel og parenkymisk skade. Patienter bør derfor stærkt begrænse drikkevarer. Uden at glemme en anden side af fødevarefaren hos patienter med kronisk nyreinsufficiens i dialyse, den af ​​fødevarer , der er rige på kalium , hvilket er farligt for hjertet, fordi det forårsager en elektrisk lidelse ved den mindste stigning i dets værdier (for eksempel: bananer, tørre frugter inklusive kakao, derfor chokolade, dadler, koncentreret frugtsaft).

Etiologi

Hovedårsagerne til CRF er diabetes og forhøjet blodtryk .

Mange nyresygdomme, genetiske eller ej, forårsager også kronisk nyresvigt.

Tunge metaller (især cadmium ) eller nefrotoksiske lægemidler, såsom kinin , ikke-steroide anti-inflammatoriske lægemidler eller gentamicin , kan inducere nyresvigt (se cinchonism , bivirkning ved behandling af malaria med kinin og cinchonaalkaloider). Fordi nyren er et filterorgan, kan dens epitelceller udsættes for meget højere doser af lægemidler end andre væv (300 til 1000 gange). Lægemidlet passerer gennem direkte nefrotoksicitet renale tubulære (f.eks effekt af aminoglycosider ), faldende renal perfusion (f.eks anti-inflammatoriske lægemidler (NSAID'er), ACE-hæmmere af angiotensin (ACEI), cyclosporin ,  etc. ) eller ved at forårsage kronisk interstitiel nefritis med papillær nekrose (for eksempel NSAID'er). "De fleste lægemidler kan forårsage nyresvigt, hvis de indtages i giftige mængder . "

En diæt, der er for rig på protein , uanset om den er af animalsk eller vegetabilsk oprindelse, kan føre til nyresvigt.

Diagnostisk

Alvorligheden af ​​kronisk nyresvigt estimeres ved hjælp af kreatininclearance (ClCr) efter bestemmelse af kreatininniveauet i patientens blod.

Det estimeres ved hjælp af selve kreatininclearance estimeret af Cockcroft & Gault- formlen hos voksne under 80 år:

ClCr=koefficient×(140-på^ge)×vægtvs.re´påtjegikkejegikkee´mjege{\ displaystyle {\ text {ClCr}} = {\ text {koefficient}} \ gange {\ frac {(140- \ mathrm {{\ hat {a}} ge}) \ times {\ text {vægt}}} {\ mathrm {cr {\ acute {e}} atinin {\ acute {e}} mie}}}}

Med en vægt i kg, en alder i år, en kreatinin i mikromol per liter, er koefficienten 1,23 for en mand og 1,04 for en kvinde.

I praksis finder denne metode sin grænse ganske hurtigt og ret let, især hos personer i ekstrem alder og i ekstrem vægt. Vi foretrækker den såkaldte MDRD-formel, idet der kun tages hensyn til fire parametre: alder, serumkreatinin, køn og etnicitet ( sort / andre). For mere præcision kan vi tilføje niveauet af blodurinstof, niveauet af albuminæmi og kroppens overflade.

Nyresvigt siges at være begyndende for en ClCr mellem 60 og 90  ml / min, hvis den ledsages af ekstrarenale tegn ( hæmaturi , morfologiske tegn); moderat, når kreatininclearance er mellem 30 og 60  ml / min  ; svær mellem 10 og 30  ml / min , mellem 15 og 30 hos diabetikere; terminal under 10  ml / min og mindre end 15 hos diabetikere, hvilket kræver ekstrarenal oprensning. På den anden side har undersøgelser (især IDEAL-undersøgelsen) vist, at der ikke er en "biologisk" tærskel, under hvilken det vil være nødvendigt at starte oprensning. Der er ikke påvist nogen fordel ved erstatningen ved erstatningsterapi. De eneste gyldige kriterier forbliver kliniske efter lægens skøn i et sæt tegn på uræmisk forgiftning (kvalme, opkastning, blødning, anoreksi ...).

Hos børn skal Schwartzs formel anvendes:

ClCr=k× tpåjegllevs.re´påtjegikkejegikkee´mjege{\ displaystyle {\ text {ClCr}} = {\ frac {k \ times \ size} {\ mathrm {cr {\ acute {e}} atinin {\ acute {e}} mie}}}}

Med en størrelse i centimeter, en kreatinin i mikromol per liter og en k-koefficient variabel med alderen.

Evolution og prognose

Kronisk nyresvigt er normalt en irreversibel sygdom, og forløbet forværres ofte på kort, mellemlang eller lang sigt. Hovedmålet med behandlinger er at bremse sygdommens progression. Nye tilgængelige behandlinger er dog håbefulde, især glifoziner eller SGLT-2-hæmmere.

Behandlinger

Behandlinger giver ikke en kur, kun en afmatning i udviklingen af ​​kronisk nyresygdom. De er hovedsageligt baseret på kontrol af to faktorer i progressionen af ​​CRF, som er arteriel hypertension (hypertension) og proteinuri . Til dette formål ANAES anbefaler brug af inhibitor af omdannende enzym eller receptor-antagonist angiotensin II ) til at holde en blodtryk mindre end 130- 80  mmHg og en lavere proteinuri 0, 5  g / L , med streng kontrol af serumkalium , som er en konsekvens af behandlinger baseret på IEC eller ARAII.

Derudover inkluderer behandlingen:

• en reduktion i det daglige saltindtag (mindre end 6  g pr. dag, dvs. 2400 mg natrium pr. dag)
• en lav eller normoprotid diæt ved 0,8  g / kg / dag , mens man undgår underernæring  ;
  • den vegetariske diæt reducerer risikoen forbundet med nyresvigt ( hjerte-kar-sygdom og type 2-diabetes ) en diæt med højt proteinindhold er imidlertid lige så skadelig, hvad enten proteinerne er af animalsk eller vegetabilsk oprindelse;
• eliminering af nefrotoksiske behandlinger ( f.eks. metformin );
• på det for tidlige stadium: bevarelse af den venøse kapital og forebyggende vaccination mod hepatitis B-virus .

End-stage CRF kræver behandling med dialyse eller en nyretransplantation , der kaldes erstatningsterapi. Disse startes, når patienten er terminalt syg med CKD, da hans liv er direkte truet.

I Frankrig involverer det "klassiske" forløb hos en patient med nyresvigt i sluttrinnet generelt en eller flere perioder med dialyse og en eller flere nyretransplantationer. Disse to behandlinger er dog ikke lige så effektive. Når det er muligt, er nyretransplantation den valgte behandling for nyresygdom i slutstadiet:

• Transplantationen forbedrer patienternes livskvalitet betydeligt sammenlignet med andre behandlinger, hæmodialyse eller peritonealdialyse. Således er livskvaliteten for mennesker i dialyse meget signifikant reduceret i forhold til den almindelige befolkning, mens transplantationspatienter ikke påvirkes signifikant.
• Transplantation forbedrer også den forventede forventede levetid sammenlignet med dialyse. Det blev for nylig vist i Frankrig, at alt andet lige kan en transplantationspatient forvente at leve mellem 2,5 og 3,8 gange længere, end hvis han havde været i dialyse.
• Vi ved nu, at jo længere ventetiden til dialyse er, jo mere kompromitterer den succesen med den fremtidige transplantation.
• Logisk er de transplantationer, der fungerer bedst (og længst), de præventive transplantationer, der udføres, før patienten sættes i dialyse.

Den bedste ledelsesstrategi består derfor af en præventiv transplantation, der udføres, inden dialyse er blevet nødvendigt ...

Den nyretransplantation

Denne behandling består i at transplantere til patienten, hvis nyrer ikke længere fungerer som en funktionel nyre, fra en levende eller afdød donor. Transplantationspatienter skal tage såkaldt immunsuppressiv behandling. Dette er lægemidler, der mindsker immunsystemets aktivitet med det formål at forhindre udvikling af transplantatafstødning.

Dialyse

Dialyse er baseret på udvekslingen mellem blodet fra personen med CRF og en dialyseopløsning. Dialyseopløsningen har en sammensætning svarende til den i blodplasma. Denne udveksling finder sted gennem en semipermeabel membran. Formålet med denne udveksling er at eliminere affaldet i blodet og at genbalancere ioner og vand i kroppen. Der findes to typer dialyse afhængigt af membranens beskaffenhed:

• hæmodialyse (eller ekstrakorporal dialyse), der er baseret på en udveksling gennem en kunstig membran;
• peritonealdialyse (eller intrakorporal dialyse), som er baseret på en udveksling gennem patientens bukhinde.

Den mest passende behandling for patienten vælges ud fra hans kliniske tilstand, alder, familie- og faglige forhold og personlige præferencer.

den hæmodialyse

Patienten kan dialyseres takket være en vaskulær adgang: fistel eller kateter, hvis det ikke er muligt at indsætte fistlen. Oprettelsen af ​​en arteriovenøs fistel udføres ved en kirurgisk operation. Det tillader forbindelsen mellem en vene og en arterie. Fistlen placeres normalt under underarmen på den side, der er mindre brugt i hverdagen. Udviklingen af ​​fistlen tager flere uger. Denne behandling består i at komme til et dialysecenter, normalt tre gange om ugen, og hver session varer i gennemsnit fire timer. Der er også forskellige modaliteter, for eksempel daglig hæmodialyse, der varer to timer, gentages seks dage om ugen eller natdialyse, der varer seks til syv timer, tre nætter om ugen. Hæmodialyse kan også udføres hjemme.

Den peritoneale dialyse

Oprensning af blodet udføres takket være bughinden, en naturlig membran, der ligger i underlivet. Dialyseopløsningen indføres derfor i bughulen via et kateter, der tidligere var placeret i underlivet, under et kirurgisk indgreb. Denne behandling udføres derhjemme. Personen introducerer dialysatet manuelt. Blodrensningsfasen varer cirka fire timer. Personen skal gentage denne cyklus fire til fem gange om dagen. Det er også muligt at udføre udvekslingen automatisk takket være en maskine. I dette tilfælde varer sessionen ca. 8 til 9 timer og finder sted hver nat, mens du sover.

Uanset hvilken behandling der overvejes, skal personen med CKD understøttes samtidig af paramedicinere (sygeplejerske, diætist, psykolog, socialhjælp osv.). Dette for at støtte patienten og lære ham terapeutisk uddannelse (om madholdning, hygiejne, sociale aspekter  osv. ).

Graviditet

Graviditet er tilladt hos kvinder med CRF under visse betingelser: sygdomsgraden skal være moderat (kreatinæmi må ikke overstige 200  µmol / l ), og blodtrykket skal være normalt. Gravide kvinder skal være under tæt lægeligt tilsyn under hele graviditeten. Målet er at forhindre mulige risici for komplikationer. Graviditet er også mulig i slutfasen af ​​nyresvigt. I dialyse er graviditet fortsat meget kompliceret med betydelige risici for både mor og barn. Efter en vellykket nyretransplantation under visse betingelser med god funktion af transplantatet bliver det igen meget lettere at udføre en graviditet med regelmæssig overvågning og tilpasning af den immunsuppressive behandling.

Understøttet

I henhold til artikel L. 322-3 i socialsikringskodeksen er “langvarige lidelser tilstande, der involverer langvarig behandling og særligt dyr behandling, hvilket giver ret til dem, der er berørt, til fritagelse fra brugergebyret, dvs. at sige fuld dækning af deres behandlingsomkostninger inden for grænsen for den refunderbare omkreds ” . Listen over langvarige affektioner (ALD) er oprettet af Haute Autorité en Santé (HAS). IRC er på denne liste. Personer med CKD drager derfor fordel af 100% pleje. Liste og forklaringer på ALD: langvarig tilstand

Terapeutisk uddannelse

CRF er en patologi, der kan se dens udvikling bremses, hvis de kliniske konsekvenser og de interne lidelser, det inducerer, behandles effektivt. Men for det skal du sætte patienten i centrum for behandlingen. Det er en af ​​de største garantister for dets velbefindende. Men for at behandlingen skal være effektiv, er det nødvendigt for patienten at tilegne sig begreber og information vedrørende denne CRI. Interessen for dette afsnit er derfor at tilskynde patienten til at drøfte de muligheder, han får med sin læge. Et dekret offentliggjort den23. september 2002vedrørende aktiviteten ved behandling af kronisk nyresvigt ved at udøve ekstrarenal oprensning og de tekniske driftsbetingelser for virksomhederne hedder det: "Hver institution, der er godkendt til behandling af kronisk nyresvigt, skal indføre metoder til træning af dialysepatienter eller den tredjepart, hjælpe dem ” .

Derudover er der i visse regioner i Frankrig foreninger, arbejdsgrupper eller støttegrupper, der mødes for at tale om denne sygdom, og hvordan den fungerer. Interessen er ikke at erstatte hans læge, fordi han alene har den nødvendige og tilstrækkelige viden, men at diskutere med det kompetente medicinske erhverv og se, hvordan patienten kan blive involveret i hans CKD for at bremse så meget som muligt. Blandt dem er Frankrig Rein den største patientforening, der er anerkendt som offentlig nytte siden 1991.

Noter og referencer

1. M. Kessler, Chronic Kidney Disease , The Practitioner's Review 1998; 48: 1457-63.
2. Charlène Le Neindre, Damien Bricard, Catherine Sermet, Florian Bayer, Cécile Couchoud, Mathilde Lassalle, Atlas for kronisk nyresvigt i slutstadiet i Frankrig , Co-edition Irdes - Agence de la biomédecine, koll.  "Irdes værker",2018, 148  s. ( læs online [PDF] ).
3. Pierre Simon, nyresvigt - forebyggelse og behandling ,   red. Masson, 2007, ( ISBN  978-2-294-07878-1 ) .
4. Petar Kes , Nikolina Basić-Jukić , Dragan Ljutić og Bruna Brunetta-Gavranić , "  [Rollen af ​​arteriel hypertension i udviklingen af ​​kronisk nyresvigt]  ", Acta Medica Croatica: Casopis Hravatske Akademije Medicinskih Znanosti , bind.  65 Suppl 3,1 st oktober 2011, s.  78–84 ( ISSN  1330-0164 , PMID  23120821 , læst online , adgang 14. marts 2017 )
5. Anne Lord, catherine Ménard, Narkotikainfototoksicitet, hvordan man begrænser skaden? [PDF] , nyresvigt II , efteruddannelse, november 2001, 5  s.
6. (en) Matzke GR, Frye RF. Lægemiddelindgivelse til patienter med nyreinsufficiens: minimering af nyre- og ekstrarenal toksicitet . Drug Safety 1997; 16 (3): 205-31. 2.
7. (en) Devasmita C, Ziauddin A. Lægemiddelinduceret nefrotoksicitet . Med Clin North Am 1997; 81 (3): 705-17. 3.
8. (en) Bennett WM. Narkotisk nefrotoksicitet: en oversigt . Nyresvigt 1997; 19 (2): 221-4.
9. Adam M. Bernstein , Leo Treyzon og Zhaoping Li , “  Er proteinrige, vegetabilske diæter sikre for nyrefunktion? En gennemgang af litteraturen  ”, Journal of the American Dietetic Association , bind.  107, nr .  4,1 st april 2007, s.  644–650 ( ISSN  0002-8223 , PMID  17383270 , DOI  10.1016 / j.jada.2007.01.002 , læst online , adgang 14. marts 2017 )
10. K-koefficient efter alder:
    • k = 29 for tidligt,
    • k = 40 hos nyfødte under 1 år,
    • k = 49 barn> 1 år og <12 år,
    • k = 49 pige <21 år,
    • k = 62 dreng <21 år.
11. "  Glifloziner: stort håb for medicin, der virkelig nedsætter nyresvigt ,  " på renaloo.com ,14. december 2020
12. http://www.fascicules.fr/data/consensus/nephrologie-insatisfaction-renale-chronique-traitements-ANAES-2004-complet.pdf
13. Philippe Chauveau , Christian Combe , Denis Fouque og Michel Aparicio , "  Vegetarisme: fordele og ulemper hos patienter med kroniske nyresygdomme  ", Journal of Renal Nutrition: The Official Journal of the Council on Renal Nutrition of the National Kidney Foundation , vol.  23, nr .  6,1 st november 2013, s.  399–405 ( ISSN  1532-8503 , PMID  24070587 , DOI  10.1053 / j.jrn.2013.08.004 , læst online , adgang 14. marts 2017 )
14. (en) Dew MA et al. , Giver transplantation livskvalitetsfordele? En kvantitativ analyse af litteraturen , Transplantation . 1997; 64: 1261-1273.
15. Overvågning af livskvaliteten hos forsøgspersoner med kronisk nyresygdom i slutstadiet. Livskvalitetsrapport - REIN. Dialysekomponent 2005 og transplantation 2009.
16. (en) Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL et al. , Sammenligning af dødelighed hos alle patienter i dialyse, patienter i dialyse, der afventer transplantation og modtagere af en første kadavertransplantation. N Engl J Med 1999; 341: 1725-30.
17. (in) Savoye E Tamarelle D Shalem Y Rebibou JM, P. Tuppin, Overlevelsesfordele ved nyretransplantation med udvidede kriterier afdøde Donorer hos patienter i alderen 60 år og derover. Transplantation . 27. december 2007; 84 (12): 1618-24.
18. (da) Meier-Kriesche HU, Kaplan B, "  Ventetid på dialyse som den stærkeste modificerbare risikofaktor for nyretransplantationsresultater  ", Transplantation , 2002, nr .  74, s.  1377-1381 .
19. Formål med terapeutisk uddannelse (gældende for IRC) [PDF]
20. IRC og SROs 3 th  generation [PDF]

Se også

Relaterede artikler

• Akut nyresvigt

eksterne links

• Fællesskabssted for patienter og pårørende om nyresvigt, dialyse, transplantation
• Diagnose af kronisk nyresvigt hos voksne af HAS
• Terapeutiske midler til at bremse udviklingen af ​​kronisk nyresvigt hos voksne [PDF]

<img src="https://fr.wikipedia.org/wiki/Special:CentralAutoLogin/start?type=1x1" alt="" title="" width="1" height="1" style="border: none; position: absolute;">