Specialitet | Gastroenterologi |
---|
ICD - 10 | K85 |
---|---|
CIM - 9 | 577,0 |
Sygdomme DB | 9539 |
MedlinePlus | 000287 |
eMedicine | 181364 og 371613 |
eMedicine | med / 1720 radio / 521 |
Den akutte pancreatitis er en sygdom, der består af en betændelse i bugspytkirtlen . Afhængig af dens sværhedsgrad kan det have alvorlige komplikationer og høj dødelighed trods behandling. Mens moderate tilfælde normaliseres med konservative tiltag eller endoskopi , kræver alvorlige tilfælde kirurgi (ofte mere end en procedure) for at dæmme op for sygdommens forløb.
Sygdommen var kendt før XIX th århundrede, men dens mekanisme uløst. Claude Bernard foreslår i sit arbejde Lesson in Experimental Physiology, der blev offentliggjort i 1858, rollen som galdeomløb. I 1902 gav Eugène Opie en fremherskende rolle for hindring af galdegangene ved hjælp af en kalkulus.
Det er ansvarligt for næsten 200.000 årlige optagelser til USA, og dets forekomst stiger over tid. I Frankrig, i henhold til den konsensus konference af det franske nationale Society of Gastroenterology 2001 forekomsten sats er 22 pr 100.000 (befolkning på over 15).
Fire femtedele er milde former. Forekomsten af alvorlige former er stabil i både USA og Europa.
De to mest almindelige årsager til akut pancreatitis er overdreven alkoholforbrug og galdesten, som hver tegner sig for ca. 40% af tilfældene.
Det kan være af metabolisk oprindelse: alkoholisme (også 40% af tilfældene), hypertriglyceridæmi , hyperkalcæmi ...
Det kan være sekundært til en mekanisk hindring i galdeudskillelsesvejen: kolelithiasis , især hvis sidstnævnte er små, komplikation af en operation eller af et traume eller af en retrograd pancreatografi (som komplicerer ca. 5% af disse tilfælde). Sidst), sekundær til en tumor i bugspytkirtlen.
Det kan også være en uønsket virkning af visse lægemidler (mindre end 2% af tilfældene). Den kodein er en del af pancréatotoxiques narkotika.
Der er infektiøse årsager: viral ( Cytomegalovirus , fåresyge-virus ...), parasitisk ( helminthiasis ...), sjældent bakteriel.
Der er sjældnere årsager:
I næsten 8% af tilfældene er pancreatitis " idiopatisk " (uden årsag fundet). I nogle tilfælde, forstyrrelser i stofskiftet eller katabolisme af polyaminer synes involveret, eksperimentelt bekræftet på muse dyremodel ifølge undersøgelser gennemført siden slutningen af 1990'erne på laboratoriedyr ( genmodificerede til stede sådanne lidelser).
Manglende adressering af sure hydrolaser på niveauet af det transgolgiske netværk fører til tilstedeværelsen af sidstnævnte på niveauet af zymogener (små bugspytkirtelceller, der udleder fordøjelsesenzymer ved eksocytose). Tilstedeværelsen af disse syrehydrolaser i zymogener er inkrimineret ved akut pancreatitis.
Den består af et vigtigt og uhensigtsmæssig sekretion af bugspytkirtlen af proteolytiske enzymer, især trypsin , en fordøjelsessystemet enzym , og som ikke kan evakueres i pancreas kanalsystem mod duodenum. Irritationen af det peripancreatiske fedt ved disse sekreter forårsager "selvfordøjelse" og en inflammatorisk reaktion, som vil forværre læsionerne.
Årsagen til alkoholisk pancreatitis er mindre klar. Det kan skyldes et underskud i inaktivering af trypsin eller eliminering af sidstnævnte.
Den smerte er næsten konstant. Det er overvejende epigastrisk, stråler ud i ryggen (transfixing) og lindres af anteflexion (position lænet fremad), deraf den klassiske ”pistolhund” -position. Det er oftest pludselig debut, som kan forlænges i flere dage i mangel af behandling. Det kan øges ved palpation.
Den kvalme og opkastning er almindelige kunne indikere en okklusiv syndrom med refleks ileus.
Sjældent kan der være periumbilical blå mærker (Cullens tegn) eller flanker (retro peritonealt blodinfiltrering, Gray-Turner-tegn), som er tegn på alvor.
Ødelæggelsen af en del af bugspytkirtlen fører til frigivelse af to enzymer: lipase og amylase , hvis øgede niveau kan måles i blodet.
Diagnosen stilles, når der er en stigning i blodets indhold af lipaser (lipasemia) er større end 3 gange det normale niveau (dvs. ≥ 600 IU / l ). Satsen er fortsat høj i flere dage, undertiden tillader retrospektiv diagnose.
Blod- og urinniveauerne af amylase (amylasæmi og amylasuria) øges også efter nogle få timer og i flere dage under akut pancreatitis, men er mindre specifikke og mindre følsomme, og det anbefales derfor ikke længere at dosere dem for at udgøre diagnosen.
Standard røntgenstråler giver kun lidt information: inkonsekvente væskeniveauer på den uforberedte mave , lette pleurale effusioner på brystets røntgen . Ligeledes er ultralyd i maven ikke særlig nyttigt, da bugspytkirtlen er en dyb struktur, hvis analyse ved hjælp af ultralyd vanskeliggøres ved indlejring af fordøjelsesgasser. Denne sidste test er dog vigtig for at lede efter en årsag (gallesten) til pancreatitis.
Den er baseret på flere elementer: kliniske undersøgelsesdata, biologi, abdominal ultralyd, abdominal CT-scanning, galde-MR og endoskopi (kræver generel anæstesi). Det er ikke ualmindeligt, at alle disse tests udføres i atypisk pancreatitis.
De to hovedårsager til akut pancreatitis er:
Andre årsager tegner sig for ca. 15% af akut pancreatitis. Deres etiologiske diagnose kan være meget vanskelig.
Den abdominale scanner, som er referencen eksamen i umiddelbar behandling af akut pancreatitis, gør det muligt at vurdere de læsioner, men også i nogle tilfælde at pege på en årsag. En udvidelse af galdekanalerne eller bugspytkirtelens kanal (Wirsungs kanal) peger mod en forhindring. Leverskader, unormal blodcirkulation i maven kan føre til alkohol. Forkalkninger af bugspytkirtlen ses også i alkoholisme, men også i visse familiære pancreatitis . Bukspyttkjertelcyster kan pege på bugspytkirtelkanalsygdom ( PIDTD ). Galde-MR er også en meget god eksamen. Hurtig og nem at udføre uden anæstesi og uden iatrogen risiko gør det muligt at diagnosticere små sten i galdegangene og abnormiteter i bugspytkirtelkanalerne.
I tilfælde af vedvarende tvivl om årsagen gør ekkoendoskopi af bugspytkirtlen (ultralydssonden placeret i spidsen for et fleksibelt endoskop, såsom mavefibroskopi i duodenum) det muligt at fremhæve millimeter anomalier og finde en årsag i 40 til 80% af uforklarlige tilfælde. Hvis der er mistanke om en tumor eller cyste, er det muligt at tage prøver (biopsier) eller punkteringer.
Den magnetisk resonans-billeddannelse kan være et diagnostisk hjælpemiddel.
Akut "svær" pancreatitis defineres ved eksistensen af organsvigt og / eller forekomsten af en lokal komplikation ( nekrose , byld eller pseudocyst ). Det er forbundet med en dødelighed på 30%. Det drejer sig om en ud af fem tilfælde.
Følgende elementer til vurdering af prognosens alvor bør gøre det muligt at udvælge og dirigere alvorlige patienter til en intensivafdeling :
Kriterium | karakter |
---|---|
Normal bugspytkirtel | PÅ |
Fokal eller diffus forstørrelse af bugspytkirtlen | B |
Fortætning af peri-bugspytkirtelfedt | VS |
Enkelt peri-bugspytkirtel nekrose støbning | D |
Flere strømme eller tilstedeværelse af gasbobler i en strømning | E |
I øjeblikket er brugen af en modificeret Balthazar- score på 1 til 10, som kombinerer de tidligere kriterier bedømt fra 0 til 4, og en score ud af 6 vurderer mængden af bugspytkirtelnekrose (nekrose: 0-30% = +2, 30-50 % = +4,> 50% = +6).
Kriterium | Tærskelværdi | |
---|---|---|
Adgang | Blodsukker | > 11 mmol / l |
Alder | > 55 år gammel | |
Leukocytter | > 16.000 | |
LDH | > 1,5 N (dvs.> 350u / L) | |
SOM PÅ | > 6 N (dvs.> 250 u / L) | |
ved 48 timer | Hæmatokrit | fald> 10% |
Uræmi | stigning> 1,8 mmol / l | |
Calcemia | <2 mmol / l | |
PaO2 | <60 mmHg | |
Base mangel | > 4 mmol / l | |
Anslået væskesekvestrering | > 6 l | |
Hvert positivt kriterium er værd 1 point, svær pancreatitis, hvis Ranson> 3 |
Håndteringen af pancreatitis har været genstand for offentliggørelse af anbefalinger fra American Society of Gastroenterology fra 2013.
Hospitalisering er nødvendig i de fleste tilfælde, undertiden i intensivbehandling, hvis der er alvorlige kriterier.
En klassisk behandling er streng fastning for at give bugspytkirtlen en total hvile, idet ernæring derefter gives intravenøst ( parenteral ernæring ). Denne holdning er imidlertid ikke længere helt enstemmig, og forfølgelsen af klassisk ernæring (på jejunal-stedet, det vil sige ved kateter) ville gøre det muligt at undgå visse komplikationer, især infektiøse, uden at være skadelig med hensyn til 'evolution.
Korrektion af væske- og elektrolytforstyrrelser er vigtig, oftest intravenøst (rehydrering). Det er forbundet med smertestillende behandling (smertestillende middel), først med niveau I-smertestillende midler, med om nødvendigt anvendelse af morfin (på trods af den teoretiske risiko for krampe i Oddi-lukkemusklen: dette fører ikke til en forværring af pancreatitis. Akut). I tilfælde af en alvorlig komplikation (fordøjelsesperforering, aktiv blødning) er det nødvendigt med kirurgisk indgreb for at behandle komplikationen og for at undgå gentagelse (kolecystektomi, fodring af jejunostomi).
Selvfølgelig må vi ikke glemme behandlingen af en autentificeret årsag: tilbagetrækning fra alkoholiske drikkevarer, kolecystektomi (fjernelse af galdeblæren) eller endoskopisk sphincterotomi (åbning af galdegangen under en fordøjelsessystemet endoskopi ), behandling af hypertriglyceridæmi, etc.
Rollen ved systematisk behandling med antibiotika for at forhindre infektiøse komplikationer forbliver kontroversiel.
Nekrose i bugspytkirtlen eller peripancreatic samlinger er en alvorlig komplikation, hvilket resulterer i superinfektion med undertiden forekomst af kardiovaskulært sammenbrud . Diagnosen mistænkes foran en ugunstig udvikling i den første uge. Det bekræftes af abdominal scanneren . Det behandles med passende antibiotika, såsom ciprofloxacin, ved radiologisk dræning eller ved kirurgi (sekvestrektomi, bred dræning, ideelt set forsinket med flere uger efter de første tegn). Det kan også føre til perforering af et hulorgan (mave eller tarm) eller til blødning , hvilket kræver kirurgisk behandling.
Pankreatitis kan også kompliceres ved dannelsen af inflammatoriske væske pseudo-cyster. Disse pseudocyster kan komprimere tilstødende organer eller blive inficeret. Diagnosen stilles ved hjælp af ultralyd eller scanner. De kan kræve operation for at omgå dem i en fordøjelsesstruktur (jejunum), hvis de vedvarer i mere end seks uger eller bliver komplicerede.
Pankreatitis kan også komme tilbage, især hvis årsagsfaktoren ikke er taget hånd om.
I svære former kan der være efterfølgelse af bugspytkirtelinsufficiens, enten endokrin type ( diabetes mellitus ) eller eksokrin type, der kræver ordination af bugspytkirtelekstrakter.