Koma | |
Klassificering og eksterne ressourcer | |
ICD - 10 | R40.2 |
---|---|
CIM - 9 | 780,01 |
Medicinsk advarsel | |
I medicin er koma et bevidsthedstab (afskaffelse af bevidsthed og årvågenhed ), som ikke er reversibel ved stimulering. Det vidner om en alvorlig cerebral dysfunktion (af traumatisk, toksisk eller medicinsk oprindelse). Det udgør en diagnostisk og terapeutisk nødsituation. Det skelnes fra synkope , pludseligt og kort bevidsthedstab af kardiovaskulær oprindelse.
I nødsituationer skal det frem for alt skelnes fra hjerte-lungestop , hvis behandling er meget forskellig.
Koma er afskaffelsen af bevidsthed og opmærksomhed som reaktion på stimulering. Mere præcist handler det om en afskaffelse af forholdets liv (samvittighed, følsomhed), mens de vegetative funktioner er mere eller mindre velbevarede.
Der findes flere klassifikationer. I lang tid er der identificeret fire stadier af koma:
I øjeblikket har denne klassificering ringe klinisk relevans for læger, fordi den ikke tillader udvikling af etiologiske algoritmer eller styring. I medicinsk kultur anvendes udtrykket fase 4 eller tidligere koma imidlertid til at henvise til hjernedødstilstand (EME), som er en bestemt form for klinisk død. Hjernedødstilstanden skal skelnes fra koma, selvom den kliniske præsentation nærmer sig den før en præcis medicinsk klinisk evaluering, især reflekserne i hjernestammen.
Den GCS ( Glasgow Coma Scale GCS), udviklet i Glasgow neurochirugicale genoplivning Sygehusvæsenet af Teasdale og Jennet, var genstand for en artikel offentliggjort i Lancet i 1974. Oprindeligt udviklet til overvågning af hovedtraume, denne skala, som går fra 3, den mest alvorlige, til 15, bruges i øjeblikket til at bedømme komaets dybde.
For eksempel i tilfælde af hovedtraume (CT) er det sædvanligt at sige, at en patient, der lider af en CD, og hvis GCS kontinuerligt vurderes til 15, siges at lide af en mindre CD, hvis han ikke har neurologisk underskud. Pleje består ofte af enkel overvågning af pårørende. På den anden side siges en patient, der lider af CD, hvis GCS f.eks. Vurderes til 5, at lide af et alvorligt hovedtraume og hurtigst muligt skal drage fordel af aggressiv medicinsk behandling (mekanisk ventilation, høj dosis intravenøs hypnose osv.) Og skal den ene side indlægges på intensivpleje og på den anden side gennemgår en neurokirurgisk vurdering.
Bevidsthed og årvågenhed er højere hjernefunktioner, som manifesterer sig i normal tilstand ved årvågenhed og adfærdsmæssig reaktivitet. De tilvejebringes af den stigende aktiverende retikulære formation (FRAA), som er et sæt nervefibre, der modtager sensoriske og motoriske stimuli, og som projiceres på hele hjernebarken enten direkte eller via thalamus . Komaet er således fortløbende enten til en omfattende fokal læsion af FRAA (kompression, ødelæggelse) eller (det hyppigste tilfælde) til diffus cerebral lidelse. FRAA-læsioner kan være placeret i hjernestammen eller i cerebrale halvkugler (især under hjerneindgreb , hvor mesencephalo-diencephalic-regionen komprimeres mekanisk af den hypertension, der hersker i kranialboksen).
Der er områder i den normale og uskadede hjerne, der er mere forbundet end de andre (kaldet " nav "). Den sammenlignende undersøgelse af funktionel MR af mennesker i koma sammenlignet (for 417 områder af hjernen) og raske mennesker viste en reorganisering af cerebrale netværk i den "akutte" fase af koma. Men hvis den overordnede forbindelse af hjernen hos mennesker med cerebrale læsioner bevares, observerer vi i dem, at disse knudepunkter mister deres forbindelsestæthed, mens de normalt mindre rigt forbundne områder omdannes til " knudepunkter ". Tab og bevidsthedsforstyrrelser, som patienter i en vedvarende koma lider af, kan skyldes frakoblinger mellem bestemte områder af hjernen, inklusive precuneus , og denne delokalisering af " navene ". Hver sag kan være forskellig; funktionel MR-kortlægning af hjernen kunne hjælpe med at diagnosticere og behandle patienten bedre.
Det er en diagnose, der ofte er indlysende afhængigt af sammenhængen: trafikulykke, overfald, fald osv. (et voldsomt chok). I nogle tilfælde er forbindelsen mellem traumet og koma (såvel som kronologien af begivenheder) vanskeligere: hos alkoholikeren, den gamle mand, barnet, kan traumet gå ubemærket hen (minimale chok kan, i disse skrøbelige populationer, fører til hjerneblødning ), og der kan være en forsinkelse mellem traume og koma. I alle tvivlstilfælde, en nødsituation hjerne -scanning er afgørende, så overførsel til neurokirurgi til terapeutisk behandling.
Bevidstløshedstilstanden er forbundet med en mere eller mindre dyb dysfunktion af det stigende retikulerede stof (RAS) placeret i hjernens dybde og beskadiget af koncentrationen af traumatiske stødbølger (stereotaksiske fænomener).
Prognosen afhænger hovedsageligt af omfanget af den oprindelige hjerneskade (komaens dybde), patientens alder og generelle tilstand før traumet. Jo mere overfladisk koma, jo yngre patient og i god generel tilstand (helbred) før ulykken, jo større er chancerne for bedring.
Disse årsager er almindelige, hvilket fører til koma ved akut og diffus forstyrrelse af hjernens funktion. De mistænkes, når komaen er progressiv (ofte forud for et forvirrende syndrom ), forbundet med motoriske fænomener ( asterixis , myoclonus , oppositionel hypertoni, rysten, fascikulationer) uden brændpunkt (undtagen hypoglykæmi ), forbundet med krampeanfald, med bevaret fotomotorisk refleks.
HypoglykæmiEkstremt hyppig årsag, undertiden dødelig udvikling, mens behandlingen er enkel og øjeblikkelig: absorberende sukker . Komaet er ophidset og er forbundet med kraftig svedtendens, tegn på pyramideairritation ( bilateralt Babinskis tegn ) og kramper. Dette retfærdiggør den systematiske injektion af glukoseserum i ansigtet af koma uden en åbenbar årsag. Tilbagevenden til bevidsthed efter re-sukker er et meget godt argument for at bevare diagnosen hypoglykæmi, a posteriori .
Ioniske lidelser Cerebral hypoxiVed kardiogent shock , akut respirationssvigt eller akut anæmi .
Gayet-Wernicke encefalopatiDen encefalopati Wernicke skyldes en alvorlig mangel på vitamin B1 (i alkoholiske og / eller underernæring ofte). Pre-comatose delirium er normalt, motoriske fænomener er fremtrædende.
Hepatisk encefalopatiDet er sekundært til avanceret hepatocellulær svigt, hvilket får toksiner (især nukleinsyrer og proteiner) til at opbygges i blodet, som normalt renses i leveren. En af behandlingerne, som ikke er valideret, består af administration af lactulose.
Renal encefalopati (kaldet "uræmisk")I sammenhæng med nyresygdom i slutstadiet.
Endokrinologiske årsagerHyperosmolar koma eller mælkesyreacidose eller diabetisk ketoacidose hos diabetikere , myxedematøs koma af hypothyroidisme , akut binyreinsufficiens .
Alvorlig hypotermiMennesker kommer ind i en tilstand af hypotermi, når kropstemperaturen er under 35 ° C.
Akut alkohol forgiftning eller "ethyl koma" forekommer efter en variabel dosis afhængig af personen. Det varierer mellem to og fire gram alkohol pr. Liter blod afhængigt af de fysiske forhold for hver: fedtmassen varierer mellem kønnene og et måltid taget eller ej under indtagelse af alkohol. Tærsklen på fire gram er den generelt accepterede tærskel for at definere indgangen til en ethylkoma. Unge og unge er særligt sårbare over for denne form for beruselse under en episode af overdreven drikke .
Lægen bør altid kigge efter en anden årsag til koma i tilfælde af alkoholforbrug: hypoglykæmi, hovedtraume, subaraknoid blødning.
NarkotikaforgiftningAf barbiturater , benzodiazepiner , lithiumsalte , tricykliske antidepressiva osv.
Morfin og derivater (især heroin)Komaet er roligt og dybt, med åndedrætssvigt knyttet til en ændring i funktionen af de cerebrale åndedrætscentre. De elever er meget stram miosis . Coma kan også være ethyl.
CarbonmonoxidDen carbonmonoxid er en farveløs, lugtfri gas, undslipper fra kedler eller andre apparater (især opvarmning) defekt eller dårligt vedligeholdt. Det er særligt farligt, fordi det ikke kan detekteres af mennesker uden en enhed, der tillader detektion. Inhaleret monoxid binder meget hurtigt til hæmoglobin (et pigment i røde blodlegemer, en iltbærer), især ilt, til dannelse af en forbindelse kaldet carboxyhemoglobin, HbCO. De direkte konsekvenser er en reduktion i iltforsyningen i hele kroppen, hvilket fører til kvælning af organerne og derfor af hjernen.
De fleste ulykker, der er registreret i Frankrig og i andre lande, er ofte dødelige, de finder hovedsageligt sted om natten, når folk sover. Imidlertid er flere beruselsessager blevet rapporteret i nyhederne og har fundet sted i lokaler, der kun lejlighedsvis opvarmes af hjælpeapparater, såsom steder for tilbedelse. De første ofre er derefter mennesker med en svækket åndedrætsevne med hensyn til deres vægt og på grund af et højere stofskifte: de mest udsatte er så børnene, der starter med spædbørnene (som man ikke straks bekymrer sig om. At de ser ud til at falde sovende), meget overvægtige mennesker og dem, der lider af hjerte-lunge-mangler (af patologisk eller toksisk oprindelse eller efter en operation).
Derefter inhaleres gassen, og folk løber hurtigt tør for ilt uden at lægge mærke til det, de vil derefter gradvist falde i forskellige kategorier af koma og til sidst nå hjertestop.
Så snart de første symptomer opstår, evakuer det pågældende rum, åbn ventilationskanalerne (vinduer, døre og åbninger til dette formål) konsulter en læge for at vurdere graden af skade på mennesker ved denne gas, og ring derefter til et specialiseret team. Endelig er det nødvendigt for regelmæssigt at kontrollere husholdningsinstallationerne for at undgå dette fænomen.
OrganophosphatinsekticiderKomaet er roligt, dybt, elever i miosis.
VandUndertiden omtalt som "hydraulisk koma" påvirker denne form for koma især unge og ældre. Det er forårsaget af massiv absorption af vand; generelt følger spil bestående af at drikke flere liter vand, hvor vinderen er den der drikker mest for de unge; eller ved at tage store mængder vand uden fysiske omkostninger for ældre. Det skyldes en betydelig sænkning af natriumniveauet i blodplasmaet forårsaget af et fald i den effektive osmolaritet og en massiv indtrængning af vand i det intracellulære medium.
Ved hjerneinfarkt , subaraknoid blødning, intraparenkym blødning, cerebral tromboflebitis .
Ved meningoencephalitis af viral (herpetisk), bakteriel eller parasitisk (malaria) oprindelse eller kompressiv cerebral byld.
Godartede eller ondartede tumorer ( kræft ), der udvikler sig på bekostning af hjerneparenkymet.
Enten ved postkritisk underskud (dyb koma med bradypnø efter et generaliseret anfald) eller ved status epilepticus .
Koma er en medicinsk diagnose; et vidne, der griber ind ( førstehjælp ), har ikke mulighed for at skelne koma fra en forbigående bevidstløshed. Bevidstløshed er kendetegnet ved:
Så snart redningsmanden bemærker bevidstløshed, skal han:
Bemærk : doktrinen fra Det Europæiske Genoplivningsråd er aldrig at lade et bevidstløs offer ligge fladt på ryggen, og det er derfor systematisk at placere det i en lateral sikkerhedsstilling, hvis offeret findes på ryggen, selv i tilfælde af mistanke om en rygmarv traumer og desto lettere i tilfælde af indtagelse af alkohol eller giftige produkter i de foregående timer (på grund af risikoen for drukning i tilfælde af opkastning, bevidstløshed, der fremskynder de kemiske virkninger i den ukontrollerede fordøjelseskanalen, som derefter kan evakuere deres sure indhold ved reflekshandling på en måde, der ikke altid er synlig for andre vidner eller i tilfælde af væsentlig salivering). På den anden side inducerer bevidstløshed stop af de naturlige sammentrækninger i tungen, hvis bagside derefter falder på den eneste virkning af dens vægt fra dets position på den hårde gane mod den af den bløde gane, hvilket forhindrer derefter passage af luft endnu lettere, når kroppen ligger på ryggen uden at løfte halsen. Den laterale sikkerhedsposition er den enkle løsning, der undgår disse to risici, som kan være fatale på få minutter. Læren kan være forskellig afhængigt af landet. Se artiklen om luftvejsfrigørelse .
Ved afslutningen af denne vurdering skal de vitale funktioner stabiliseres (åndedrætssvigt: iltbehandling eller endda orotrakeal intubation og mekanisk ventilation; kredsløbssvigt: infusion af makromolekyler og vasopressorlægemidler osv.), Patienten indlagt på en passende afdeling ( ICU- afdeling ).
For at lede diagnosen , en forestilling om hovedtraume, en stemningsfuld historie (epilepsi, endokrin sygdom, alkoholisme , stofmisbrug osv.), De stoffer, der normalt tages (især psykotrope stoffer ), omstændighederne ved komaens koma skal skilte advarselsskilte, eventuelle ledsagende skilte, begrebet lignende tidligere episoder, skal specificeres.
Organ for organ, enhed for enhed: det ser ud til tegn på traumer, en alkoholisk lugt i åndedrættet, stikkende punkter (stofmisbrug), tegn på infektion osv.
Det skal være komplet, omhyggeligt, udtømmende, gentaget, dets konklusioner skal registreres skriftligt.
Søg efter meningeal syndromDet manifesterer sig ved stivhed i nakken (modstand mod bøjning af hovedet på bagagerummet) og pålægger en infektiøs vurdering ( blodkulturer og lændepunktur ) muligvis suppleret med en hjernescanning.
Undersøgelse af reflekser Søg efter unormale bevægelserFokal eller generel forekomst ved kort anfald: antyd et epileptisk anfald; eller permanent eller provokeret såsom asterixis eller diffus myoklonus: antyd en metabolisk lidelse.
Undersøgelse af følsomme motorvejeDet udføres ved at evaluere patientens reaktion på smerte (klemning af neglene, brystvorte, sternal friktion). Den motoriske og adfærdsmæssige reaktion på den skadelige stimulus observeres nøje. En tilpasset bilateral reaktion (tilbagetrækning af lemmen, undgåelse af smerte, grynt) indikerer integriteten af de følsomme motorveje. En tilpasset reaktion på den ene side antyder kun hemiplegi. De mest alvorlige koma forårsager upassende smertereaktioner:
Ny " kognitiv neuroimaging " -test baseret på hjernesvar på auditiv stimuli kunne give klinikere mulighed for at måle bevidsthedsniveauet (eller i det mindste tilstedeværelsen af et bevidst mentalt liv) hos patienter i intensiv pleje, der kommer fra bevidstløse tilstande (koma, vegetativ tilstand, generel anæstesi) . Det er baseret på hjernens reaktion på at lytte til lyde med lokale og derefter globale uregelmæssigheder.
Indlæggelse på en intensivafdeling er afgørende for at sikre optimal pleje og opfølgning. Den etiologiske behandling er, når det er muligt, prioriteret: krampestillende behandling i tilfælde af epilepsi, re-sukker i tilfælde af hypoglykæmi, antibiotika i tilfælde af meningoencephalitis osv.
Også kaldet "sedation", kunstig koma er en koma forårsaget af lægen ved administration af et beroligende eller hypnotisk middel, hvis funktion er at lade patienten sove. En induceret koma kan vare fra et par timer til et par dage og kan behandle en kritisk syg patient, ofte når patienten er i en ventilator og ikke understøtter det godt.
Der er afgivet vidnesbyrd om tilstande med ændret bevidsthed under neuro-beroligende koma, som forfatteren Philippe Labro , der i La Traversée beskriver en forvrænget opfattelse af det medicinske miljø, der omgav ham, og psykoanalytikeren Diane Chauvelots , i 47 jours hors la vie, hors la mort: Le coma, en rejse i det ubevidste, der beskriver en lignende oplevelse, og som teoretiserer den ved hjælp af psykoanalyse , hun taler om dette emne af en ubevidst "ubunden", "i åben".