Specialitet | Toksikologi |
---|
ICD - 10 | T61.0 |
---|---|
CIM - 9 | 988,0 |
Sygdomme DB | 31122 |
MedlinePlus | 002851 |
eMedicine | 813869 og 1009286 |
eMedicine | emerg / 100 ped / 403 |
MeSH | D036841 |
Symptomer | Gastroenteritis , neurologisk lidelse og hjerte-kar-sygdom |
Årsager | Ciguatoxin |
Behandling | DL-mannitol ( d ) |
Den ciguatera (eller "bunden" i Ny Kaledonien) er en særlig form for fisk forgiftning (fra det græske ichtyos : fisk, sarcos : kød Toxicon : giftig), det vil sige en madforgiftning af kødet af fisk forurenet af bentiske Gambierdiscus toxicus mikroalger til stede i koralrev . Ligesom mange naturlige og menneskeskabte toksiner akkumuleres ciguatoxin i organismer, og dets koncentration stiger, når man bevæger sig op ad fødekæden i henhold til princippet om biomagnifikation . Blandt de 400 potentielt inficerede arter er store rovfisk såsom barracuda , moræle , grouper eller trevally mest sandsynligt at forårsage forgiftning. Udtrykket ciguatera henviser også til fænomenet, der er ved dets oprindelse: ødelæggelsen af koralrev.
Ciguatera forgiftning er en kendt i lang tid, siden den første historiske beskrivelse synes at være, at en kinesisk læge T'ang dynastiet, Chen Tsang Chi omkring år 650. Fra XV th århundrede, fremskridt inden for navigation tillod de store eventyrere af tid at rejse til ukendte lande, hvor de på deres bekostning opdagede ciguatera. Således beskriver Columbus, Magellan, Cortes, Vasco de Gama det i Caribien; Fernandes de Quiros, Cook, Bligh rapporterer det i Stillehavet.
James Cook lavede den første nøjagtige beskrivelse af ciguatoxinforgiftning, den7. september 1774i de nye hebrider :
” I eftermiddag købte en af de indfødte en fisk, og min sekretær købte den og sendte den til mig efter min hjemkomst. Han var en ny art, ligesom en solfisk, med et stort, langt, afskyeligt hoved. Vi mistænkte ikke, at han kunne forgifte os, men vi gav ordren til at forberede ham til aftensmad. Men heldigvis tog det så lang tid at tegne og beskrive det, at det ikke længere var tid til at tilberede det, så kun leveren og nyrerne var klar, som Mr. Forster og jeg lige smagte. Omkring klokken tre om morgenen befandt vi os under en ekstraordinær svaghed og følelsesløshed i alle lemmer. Jeg havde næsten mistet følelsen af berøring og kunne ikke skelne mellem dem, jeg havde styrken til at løfte, de tunge kroppe og de lette. En fjerdedel vand og en fjer vejede det samme for min hånd. Vi tog begge emetic, og derefter sved vi, hvilket bragte os en masse lettelse. Om morgenen blev et af grisene, der havde spist indvoldene, fundet døde . "
Udtrykket ciguatera tilskrives den cubanske Felipe Poey , der brugte den i 1866 til at betegne neurodigestiv forgiftning efter indtagelse af en havsnegle ( Livona pica ), hvis cubanske folkemængde er cigua .
Omkring 400 millioner mennesker bor i endemiske områder og udsættes derfor for ciguatera, og det anslås, at 50.000 mennesker forgiftes hvert år. Dette er den vigtigste af skaldyrsforgiftninger med histaminforgiftning . Imidlertid er antallet af rapporterede tilfælde tilsyneladende undervurderet : delikat diagnose, vanskeligheder med at få adgang til sundhedspleje i disse endemiske regioner, brug af folkelig medicin , vanskeligheder med at indsamle information. Den geografiske fordeling strækker sig mellem 35 th parallelle nord og 35 th parallelt syd, over en circumtropical bælte omfatter alle de koraller regioner ( Pacific , Caribien og Antiller , Det Indiske Ocean ). Dens forekomst stiger med faldende breddegrad (Juranovic et al. 1991) . Flere franske regioner i de oversøiske departementer og territorier er berørt af fænomenet: Réunion (forekomst ved 7,8 / 100.000), Guadeloupe (forekomst ved 30 / 100.000), Martinique (forekomst ved 41 / 100.000), Ny Kaledonien (forekomst 100/100.000 ), Polynesien (forekomst 500/100 000). Sekskantet Frankrig og regioner uden for den endemiske zone kan også opleve tilfælde af ciguatera, men de fleste af disse er importerede sager, der er kontraheret i koralområder eller forbundet med forbruget af tropiske fisk serveret i restauranter.
Under virkningen af den globale opvarmning er der flere og flere tilfælde opført i Europa og især i Tyskland, hvor næsten 20 patienter med ciguatera siden 2012 er blevet diagnosticeret hvert år.
Den koral er en hermatypic dyr, det vil sige, en bygherre af koralrev i madréporaires eller scleratinaires gruppe optræder i flere former: encrusting, massiv, kolonne, forgrenede, grønne ... Polypper , der udgør den levende del af disse organismer, er anbragt inde i de kalkholdige kalier, som de udvikler takket være den eksisterende symbiotisme mellem dem og fotosyntetiske mikroalger, zooxanthellae . Det er under en stress , at polypper slipper af med deres symbionter, hvilket giver fænomenet "koral i blomst". Vedholdenheden af stress resulterer i død af koraller, der mister deres energikilde; det er fænomenet " koralblegning " (det fotosyntetiske pigment af zooxanthellae er oprindelsen til koralfarven).
Stresset ved oprindelsen af denne begivenhed kan være af naturlig oprindelse ( stormflod , tsunami , storme, tropiske cykloner , jordskælv under vand, kilder til ferskvand, Acanthaster planci osv.) Eller af menneskelig oprindelse (virker kystudvikling med brug af koraller til konstruktion og dannelse af mudderskyer, der fratager zooxanthellae lys, forurening af laguner , intensivt fiskeri, uansvarlig turisme, militære aktiviteter osv.). I stor skala kan global opvarmning forårsage opvarmning af havtemperaturer (koraller lider af 29 ° C og dør over 30 ° C ) og overeksponering for ultraviolet stråling på grund af huller i ozonlaget også kunne deltage i ødelæggelsen af koralrev.
Disse nyligt nedbrudte koraloverflader vil gradvist blive dækket af algræsplæner bestående af makroalger, hvorpå mikroalger til gengæld vil sprede sig. Blandt disse finder vi alger fra dinoflagellatfamilien kaldet Gambierdiscus. I Stillehavet er seks arter beskrevet: G. toxicus , G. belzeanus , G.australes , G.pacificus , G.polynesiensis , G.Yasumotoi ; kun G. toxicus er årsagen til ciguatera. Dens optimale vækstbetingelser afhænger af vandtemperatur (mellem 26 og 29 ° C ), saltholdighed (ca. 35 ‰ ), lysstyrke (ca. 2.000 til 3.000 lux over en fotoperiode på tolv timer), pH (mellem 8,2 og 8,4) og tilstedeværelsen af næringssalte ( silicater og telluriske oxider , alger detritus) og vitaminer ( B12 , biotin og thiamin ). Enhver afvigelse fra disse optimale vækstbetingelser nedsætter opdelingstiden. Interventionen af mikrobielle faktorer i væksten af dinoflagellater er også blevet foreslået af deres rolle som mellemled i stofskiftet af stoffer, der stammer fra makroalger eller ved berigelsen af mediet i kuldioxid (Legrand et al. ).
Det anslås, at tiden mellem forstyrrelsen af koralmiljøet og fremkomsten af et tilfælde af ciguatera er i størrelsesordenen tyve måneder: to til tre måneder for de nyligt eksponerede koraloverflader, der skal dækkes med algetorv, fire måneder før første dinoflagellater observeres otte til ni måneder før de når en betydelig tæthed og stadig mindst tre måneder for de første tilfælde af human forgiftning, der skal beskrives; eller i alt halvandet til to år (Cairo et al. 1985). I mangel af vedligeholdelse af fænomenet varer epidemien fra ti til tredive år.
Visse stammer af Gambierdiscus toxicus (hvilket antyder en genetisk deltagelse) under miljømæssige forhold, der tilsyneladende er forskellige fra dem, der favoriserer deres vækst (tilstedeværelse af metalsalte og bakterier i mediet), producerer et toksin ved oprindelsen af de lidelser, der observeres under forgiftning .
Ciguatoxin er en varmestabil , fedtopløselig polyether med lav molekylvægt , der anses for at være en af de mest potente marine biotoksiner, da det kun tager et mikrogram at dræbe et menneske. Teknikkerne til oprensning og påvisning ved kromatografi gjorde det muligt at isolere 39 forskellige ciguatoxiner. De varierer efter deres geografiske oprindelse (23 ciguatoxins fra Stillehavet eller P-CTX, 12 ciguatoxins fra Caribien eller C-CTX og 4 ciguatoxins fra Det Indiske Ocean eller I-CTX), alt efter fiskearterne og i henhold til deres position i fødekæden. De har endnu ikke alle leveret deres molekylære struktur. Reference ciguatoxin, den første opdagelse, den mest repræsenterede og derfor den mest undersøgte, er P-CTX1B; det fungerer som en standard i laboratorieopdagelsestest. Ciguatoxiner kommer ind i fødekæden gennem koralgræsende fisk og planteædere, der græsser algerne, som Gambierdiscus toxicus er knyttet til . Disse fisk er derefter byttet for altædende og derefter kødædende fisk. Toksiner akkumuleres langs fødekæden , har kødædere derfor højere toksinniveauer end planteædere. Derudover gennemgår toksiner oxidativ metabolisme inden for fiskorganismer, hvilket gør dem mere giftige: de ciguatoxiner, der påvises i kødædere, er derfor mere skadelige end dem, der findes i planteædere. Da CTX'er er liposopløselige, akkumuleres de fortrinsvis i visse organer såsom leveren , hovedet , kønsorganerne ; den findes også i kødet, men i lavere koncentrationer: den overskydende koncentration mellem indvolde og resten af vævene (især musklerne) er i størrelsesordenen 50 til 100 i Gymnothorax javanicus (javansk moray). Toksinerne ser ikke ud til at have nogen væsentlig effekt hos fisk; akkumuleringen af toksiner er en langsom proces, ligesom mekanismerne til leverafgiftning. De ældre og større fisk er derfor de mest risikable. Alle koralfisk er derfor potentielt ciguatoksiske, der er beskrevet mere end 400 arter af ansvarlige fisk, der tilhører forskellige familier og ordrer (57 familier, elleve ordrer). Imidlertid synes nogle at være fri for risiko, såsom pelagisk fisk, der kun jager i det åbne hav: tun, sværdfisk, marliner, mahimahi ... eller fisk, der lever i dybe farvande. Imidlertid er isolerede tilfælde blevet beskrevet efter deres forbrug, hvilket antyder muligheden for transmission af toksiner via yderligere ukendte fødekæder. Mennesket bliver således beruset af at indtage disse fisk; forekomsten af en symptomatologi vil afhænge af toksinkoncentrationen: 0,1 μg for eksempel for PCTX1B .
Forskellige andre toksiner syntetiseret af Gambierdiscus har på forhånd ingen vigtig rolle i ciguatera: maitotoksiner, gambierinsyrer, gambieroler, ciguaterin osv.
Ciguatoxiner er neurotoksiner, hvis virkning på spændingsafhængige natriumkanaler er ansvarlig for de kliniske manifestationer, der observeres under forgiftning.
Natriumkanalen α-underenhed består af fire homologe domæner (I til IV), der hver har seks transmembransegmenter. Forbindelsen mellem disse segmenter er lavet af ekstra- og intracellulære sløjfer. Ciguatoxin-bindingsstedet er placeret ved receptor 5 i domæne IV.
CTX'er fungerer ved at holde natriumkanaler åbne ved potentielle værdier, hvor de normalt ville være lukket, hvilket resulterer i det spontane og gentagne udseende af handlingspotentialer . Åbningen af natriumkanalerne er ansvarlig for en massiv tilstrømning af natriumioner i cellen, hvilket forårsager hævelse forbundet med tilstrømningen af vand, der er nødvendig for at opretholde en trans-membran osmotisk balance. Dette fænomen er især synligt på niveau med Ranviers noder og aksonale ender .
De nervøse manifestationer skyldes derfor denne handling af toksiner, både på motoriske og sensoriske nerver ; det samme gælder for neuromotoriske kryds. Sygdommens hjerte- og fordøjelses manifestationer er også afhængige af virkningen af ciguatoxiner på det sympatiske og parasympatiske nervesystem .
Der er ikke noget specifikt tegn på ciguatera, diagnosen er derfor formodet: i endemiske områder er det symptomer, der er kompatible med forgiftning efter et fiskemel, der vides at være potentielt ciguatoksisk. Det meste af tiden er det ikke nødvendigt at udføre en laboratorietest. I de fleste tilfælde optræder symptomer tidligt efter indtagelse, nogle gange inden for få minutter, oftest mellem en og fire timer, mere sjældent ud over 24 timer. Denne forsinkelse afhænger af den dosis af indtaget toksin (som også afhænger af fiskens art og størrelse), individuel følsomhed og tidligere eksponering for toksinerne.
Mænd er oftere ramt end kvinder med et kønsforhold på 1,5 til 1,8 ifølge undersøgelserne. De hyppigst berørte aldersgrupper er 20-40 år, sandsynligvis på grund af et højere forbrug med hensyn til mængde og / eller sensibiliseringsfænomen (forekomst af tegn på forgiftning ved stadig lavere doser af toksiner).
Varigheden af sygdommen er meget variabel, forskellige faktorer griber ind:
Sværhedsgraden af sygdommen varierer også afhængigt af forskellige faktorer:
Symptomerne kan variere afhængigt af visse faktorer:
Mere end 150 tegn er blevet beskrevet; de kan udvikle sig isoleret, eksisterer sammen, går forud for eller efterfølger hinanden på en måde, der varierer fra individ til person. Det er normalt at klassificere dem i fire hovedpoler: fordøjelsessystemet, nervøs, kardiovaskulær og generel.
De er de første, der vises, men også de første, der forsvinder. De kan isoleres eller tværtimod straks associeres med nervøse tegn:
Smerter, kvalme-opkastning og diarré er langt de mest almindelige fordøjelsessymptomer.
De vises om et par dage eller endda et par timer, og de er også dem, der kan vare længst. De varer normalt et par dage til et par uger, nogle gange måneder. De kan påvirke hele nervesystemet.
Inddragelse af centralnervesystemetAndre symptomer kan påvirke den funktionelle prognose eller endda den vitale prognose:
De betragtes normalt som al alvorligheden af forgiftningen. Når de er til stede, forekommer de tidligt, men varer sjældent mere end en uge. Vi observerer oftest:
Meget sjældnere observeres hypertension , takykardi , døvhed af hjertelyde, rytmeforstyrrelser såsom ventrikulær eller supraventrikulær ekstrasystoler, bradyarytmier, ledningsforstyrrelser såsom første grad atrioventrikulær blok. I alvorlige tilfælde kan der observeres en choktilstand forbundet med kardiorespiratorisk svigt , som kan forværres af en tilstand af akut dehydrering.
Nogle ses almindeligt, andre er anekdotiske.
Da klinikken ikke kan gøre det muligt at diagnosticere ciguatera positivt, kunne det under visse omstændigheder være interessant (tvivlsom diagnose, differentieret diagnose , alvorligt tilfælde, ...) at kunne bekræfte denne diagnostiske hypotese ved en yderligere undersøgelse. Der er imidlertid ingen enkle, pålidelige, billige og nemme at bruge detektionsmidler i praksis. Standardlaboratorieforsøg kan kun vise uregelmæssigheder beslægtet akut dehydrering, er der ingen inflammatorisk syndrom , leverfunktionstests er normale, nogle tilfælde ledsages af en stigning i muskel enzymer ( creatinphosphokinase ).
Kun test udført på fiskerester kan bekræfte eller benægte tilstedeværelsen af toksiner; de udføres kun af specialiserede laboratorier på grund af operationernes kompleksitet: ekstraktion af lipidfraktioner, oprensning ved HPLC- kromatografi , påvisning af toksiner. Forsøg på dyr er blevet brugt i vid udstrækning, især på mus, der har en særlig følsomhed over for toksiner. Diagrammer blev produceret, hvilket muliggjorde en semikvantitativ analyse : forholdet mellem mængden af injicerede toksiner og overlevelsestiden.
Derefter opstod der cellulære tests. De består især i at undersøge toksiciteten af ekstraktet på musneuroblastomer : at bringe celler behandlet med andre cytotoksiske forbindelser i kontakt vil føre til hurtigere celledød i nærværelse af CTX. Disse forsøg er mere følsomme end dyreforsøg, da de tillader påvisning af ciguatoxinkoncentrationer i størrelsesordenen picogram (følsomhed 10.000 gange større).
Andre typer af tests gør det muligt at bekræfte tilstedeværelsen af toksiner på HPLC ved mærkning dem med fluorokromer eller ved at analysere dem i masse spektrofotometri (denne teknik har også gjort det muligt at opdage den molekylære struktur af flere af de ciguatoxins).
Endelig er immunkemiske tests udviklet og er de mest lovende, især til udvikling af tests, der kan bruges i marken. Disse tests har som princip antigen-antistof-reaktionen, hvor antigenet udgøres af CTX. Antigen-antistof-komplekset demonstreres efterfølgende ved mærkning af antistoffet med fluorescein ( immunfluorescens ), et radioaktivt element (radiomærkning) eller et enzym, hvis aktivitet detekteres ved spektrofotometri , kolorimetri eller fluorometri (immuno-enzymatiske tests). Det er dem, der er blevet brugt i forskellige hurtige detektionstest: ciguatest®, ciguacheck®. Disse forskellige tests består i at bringe en strimmel eller en pind (som antistoffer absorberes i) i kontakt med fiskens kød og derefter nedsænke dette materiale i en opløsning af kromogent substrat. Farvningens intensitet giver information om toksinindholdet. De ville gøre det muligt at detektere fisk, der er i fare for mennesker, der indeholder mere end 0,08 ppb P-CTX1B-ækvivalenter, med en detektionsgrænse på 0,05 ppb (husk at symptomatologien vises ved omkring 0,1 ppb). Disse test har derfor den fordel, at de kan udføres i marken, men de præsenterer adskillige falske positive forbundet med krydsreaktioner med andre marine toksiner, herunder okadinsyre og brevetoxin ); de er også relativt dyre ( US $ 10 pr. enhed).
Mere følsomme og specifikke tests er under udvikling: de bruger adskillige monoklonale antistoffer rettet mod de dele, der er fælles for ciguatoxiner (sandwichteknik).
Endelig skal det bemærkes, at befolkningerne i endemiske områder har deres egne påvisningsmetoder, hvoraf de fleste ikke har givet videnskabelig bevis. De, der synes mest plausible, er dem, der bruger dyr som katten, der udviser opkastning, cerebellar syndrom eller endda dør, hvis den indtager en ciguatoksisk fisk (litteraturen nævner også sagen om en mand, der gav sin patient en smag af fisken. stedmor, uden at vide det om hende). At føre leveren af en ciguatoxisk fisk på tandkødet kan også føre til paræstesier hos et allerede sensibiliseret emne.
De fleste af behandlingerne er symptomatiske; mangfoldigheden af de anvendte behandlinger forklares med det store udvalg af symptomer.
Vi finder således:
Den mannitol blev sædvanligvis beskrevet som en mulig behandling. Det er faktisk blevet vist, at efter binding af ciguatoxin til natriumkanalreceptoren er der en indgang af Na +, fordi natriumkanalerne holdes åbne. Ved tilføjelse af CTX-1b blev der observeret en stigning i volumenet af Ranviers knudepunkter, men morfologien i de internodale områder syntes ikke at være påvirket, med en maksimal stigning efter 60 til 100 minutters behandling med toksinet (denne stigning hænger sammen til en intra-aksonal tilstrømning af vand). Efter tilsætning af 100 mM D-mannitol til myeliniserede nervefibre i en iskiasnerv af Rana esculenta frø behandlet med 10 nM CTX-1b er der et fald i volumenet af Ranviers knudepunkter og en tilbagevenden til en baseline tilstand. Dette blev også bemærket med opløsninger af 100 mM saccharose og 50 mM tetramethylammoniumchlorid. Det er også blevet observeret, at frekvensen af spontane handlingspotentialer øges under forgiftning med CTX-1b, men at efter tilsætning af 100 mM D-mannitol falder denne frekvens indtil undertrykkelse sekunder efter tilsætning af D-mannitol. Det er blevet foreslået, at D-mannitol har en mere end specifik osmotisk virkning. Men ifølge en nylig undersøgelse er effektiviteten sammenlignelig med en fysiologisk løsning . Dens handlingsmekanisme er dog stadig et mysterium. Det virker på den ene side gennem sin osmotiske kraft og reducerer dermed ødemet forårsaget af den massive tilstrømning af vand til neuronerne.
D-mannitols rolle som en fri radikal-opfangere (OH) er også blevet foreslået, men det faktum, at lignende virkninger som D-mannitol er blevet observeret med saccharose og tetramethylammonium, gør denne hypotese usandsynlig; endelig kunne det virke direkte på natriumreceptorerne ved at forhindre binding af CTX på dette niveau. Hvis alle de tilfælde, der er rapporteret i litteraturen, synes at favorisere brugen af mannitol, viste den eneste dobbeltblindede undersøgelse ikke sin overlegenhed over for et isotonisk saltvandsserum . Imidlertid gør det relativt uskadeligt (med respekt for dets kontraindikationer) det tilrådeligt at bruge det, især i tilfælde af nerveskader (mannitol 20% 1 g / kg i 30 til 45 minutter, inklusive hos børn).
De lokale befolkninger har også deres traditionelle behandlinger. Der anvendes mange planter, nogle er i regioner, men alligevel meget fjerntliggende, og de har været genstand for farmakologiske undersøgelser, der faktisk viser en gavnlig handling såsom Argusia argentea eller falsk tobak.
Endelig anbefales det efter forgiftning at undgå fiskebaserede måltider (selv de, der anses for at være ikke-giftige, såsom offshore fisk) eller fisk og skaldyr samt alkoholholdige drikkevarer i tre til seks måneder. Ellers udsættes vi især for vedholdenhed eller tilbagefald af paræstesier, dysæstesi og kløe. Fødevarer rig på animalske proteiner (kød, æg) og grøntsager (korn, bælgfrugter) bør undgås mindre strengt . Det er imidlertid illusorisk at fuldstændigt forbyde indtagelse af fisk i regioner, hvor det udgør grundlaget for den daglige diæt og undertiden næsten hele proteinindtaget fra populationer.
I mangel af effektiv behandling er forebyggelse fortsat afgørende for at minimere antallet af forgiftninger.