Specialitet | Kardiologi |
---|
CISP - 2 | K 78 |
---|---|
ICD - 10 | I48 |
CIM - 9 | 427,31 |
OMIM | 611819 og 615770 613120, 611819 og 615770 |
Sygdomme DB | 1065 |
MedlinePlus | 000184 |
e-medicin | 151066 |
e-medicin | med / 184 emerg / 46 |
MeSH | D001281 |
Symptomer | ES PC DE Angina |
Komplikationer | IC slagtilfælde |
Risici | HA Valvulær hjertesygdom CMO CMNO medfødt Tabac SAS |
Differentiale | Andre arytmi |
Behandling | Frekvens eller rytme kontrol |
Medicin | Metoprolol , Warfarin , disopyramid , dofetilid ( en ) , diltiazem , procainamid , ibutilid ( en ) , digoxin , deslanosid ( en ) , quinidin , digitoxin , atenolol , sotalol , propafenon ( en ) , verapamil , fondaparinux , atenolone ( en ) , clopidogrel , Dabigatran , edoxaban , Dabigatran etexilat ( d ) , amiodaron , dronedaron , bisoprolol / hydrochlorthiazid ( d ) , rivaroxaban , carvedilol , apixaban , flecainid og acetylsalicylsyre |
Frekvens | ~ 2,5% "udviklede" lande |
UK patient | Atrieflimren-pro |
Den atrieflimren , også kaldet atrieflimren (ofte forkortet som "FA") er den mest almindelige hjertearytmier . Det er en del af supra-ventrikulære rytmeforstyrrelser.
Det svarer til en ukoordineret virkning af de atriale myokardieceller , der forårsager hurtig og uregelmæssig sammentrækning af hjertets forkamre .
Udtrykket atrieflimren er i hyppig brug, men siden 1998 har det akademiske navn været "atrieflimren", idet atrierne er blevet omdøbt til "atria" i den nye anatomiske nomenklatur . Andre navne findes også: komplet arytmi ved atrieflimren ( AC / AF eller ACFA ) og undertiden fuldstændig takyarytmi ved atrieflimren ( TAC / AF ).
Atrieflimren kaldes undertiden "arytmi"; dette udtryk er imidlertid synonymt med "arytmi", et bredere begreb, som derfor inkluderer atrieflimren.
På grund af sin hurtige udvikling, knyttet til aldring af befolkningen (for sin ikke-ventilform), betragtes det undertiden som en af de største epidemier i tredje alder og i det nye årtusinde (med for eksempel mere end 660.000 mennesker berørt i Frankrig). Denne arytmi er blevet den mest almindelige i klinisk praksis. Dens forekomst og udbredelse er steget støt i flere årtier sammen med fedme (så hurtig og lignende i hyppighed) og dels af årsager, der stadig er dårligt forstået i 2020. Ofte ikke særlig symptomatisk hos ældre og kan være underopdaget. Det er kilden til en "stigende byrde for kardiovaskulær sygelighed og dødelighed "
Atrieflimren blev først beskrevet hos mennesker i 1906 efter observation af et lignende syndrom hos dyr, og dette uden brug af elektrokardiogrammet , et diagnostisk værktøj, der endnu ikke findes. Willem Einthoven , opfinderen af elektrokardiogrammet, offentliggjorde det første fibrillationsspor i samme år. Den almindelige karakter af syndromerne, der oprindeligt blev observeret, blev anerkendt allerede i 1909 .
Vi taler om atrieflimren:
Det er den mest almindelige hjerterytmeforstyrrelse, især hos ældre voksne.
Den incidens og prævalens af AF stiger dramatisk med alderen:
Flere hjertepatologier kan være forbundet med forekomsten af atrieflimren:
Bortset fra hjertepatologier vil vi systematisk kigge efter patologiske omstændigheder, akutte eller kroniske, hvilket begunstiger syndromets debut: hyperthyroidisme , lungeemboli , akut eller kronisk alkoholforbrug, søvnapnø, akut infektion ( sepsis ), ioniske abnormiteter osv. .
Brug af visse narkotika ( kokain og crack ), visse lægemidler (alle neurostimulerende midler, sympatomimetika ), tager kolde behandlinger, tager theophyllin (mod astma) eller zoledronsyre (adjuverende behandling af visse kræftformer eller osteoporose).
Det er også kendt, at tilstedeværelsen af en første grad atrioventrikulær blok firedobler risikoen for at udvikle atrieflimren.
Endelig er der genetiske faktorer, der disponerer for atrieflimren. Flere gener, uafhængigt af dem, der direkte er faktorer af hjertepatologier, er blevet identificeret som værende uafhængige risikofaktorer for atrieflimren: mutation i det atriale natriuretiske peptidgen , SCN5A- gen, KCNH2- gen, MYL4- gen eller mutation på et sted af kromosom 4q25 .
Rolle rygning diskuteres, med den øgede risiko for atrieflimren synes at være lille.
Endelig sport kardiologer er også klar over eksistensen af episoder af paroxysmal AF forbundet med en intens og meget regelmæssig træning vane i udholdenhed (cyklister, marathon løbere, langrendsløbere, etc.). Denne særlige kontekst vil gange risikoen for spontan AF med to eller tre:
Normal hjertesammentrækning skyldes en cyklisk depolarisering (reversering af cellemembranens elektriske polaritet ) af en gruppe celler, der er placeret i niveauet for den øverste del af højre atrium og udgør sinusknuden (eller sino-atrialknudepunkt - NSA) . Denne depolarisering spredes meget hurtigt (på mindre end en tiendedel af et sekund), fra top til bund og trin for trin, til alle cellerne i de to forkammer, der udløser deres næsten synkron sammentrækning såvel som i retning af knudepunktet. atrioventrikulær (NAV). Aktivering af NAV ved hjælp af handlingspotentialer fra atriet vil igen udløse sammentrækning af begge ventrikler, men på en let forsinket måde i forhold til atriens. Som en påmindelse tillader sammentrækningen af atrierne en yderligere fyldning af ventriklerne (i størrelsesordenen 20 til 30% afhængigt af patientens alder) lige før systol: dette er den såkaldte aktive fyldningsfase .
Under startfasen af atrieflimren (AF) vises retro-sløjfer af depolarisationsstrømmen (såkaldte reentry kredsløb ), som vil genoplive tidlige muskelfibre, der lige kommer ud af deres ildfaste periode og derefter genererer upassende og desynkroniseret elektrisk aktivering af disse fibre. Generaliseringen af denne mekanisme til hele det atrielle væv vil derefter føre til fibrillering af atrierne. Aktivering af NAV med tog med desynkroniserede handlingspotentialer vil derefter finde sted på en anarkisk måde, og NAV transmitterer derefter til ventriklerne en depolarisationsbølge (via His-strålen ) med meget uregelmæssig frekvens og oftest unormalt hurtig (men ikke altid) : dette er det klassiske takyarytmifænomen . I dette fænomen med initiering af AF inkriminerer vi også interventionen af såkaldte ektopiske foci, hyperexcitabilitetscentre med en meget hurtig udladningsfrekvens. Disse ektopiske foci kan lokaliseres mange forskellige steder i atrierne, men hovedsageligt på niveauet af åbningerne i lungevenerne i venstre atrium. Disse to typer af mekanismer kunne virke mere eller mindre synergistisk i det fænomen, der udløser fibrillering. Endelig vil en primær eller sekundær anomali - dvs. f.eks. En akut eller kronisk sygdom - af atriens fibre, dernæst karakteriseret ved en patologisk forkortelse af deres ildfaste periode, yderligere accentuere den ovennævnte genindføringsmekanisme. I denne henseende er det blevet vist af adskillige forfattere, at i tilfælde af permanent atrieflimren har den ildfaste periode af atriefibre "naturligt" en tendens til gradvist at forkorte, permanent vævsomdannelse, som i sig selv vil bidrage til bæredygtigheden af atrieflimren. fibrilleringstilstand. AF's naturlige kald er derfor at styrke sig selv i en slags "ond cirkel". Det siges, at "AF forårsager AF", så hvis den medicinske behandling ikke hurtigt lykkes med at reducere fibrilleringstilstanden (ved lægemiddelbehandling), bliver det efter et bestemt tidsrum vanskeligt at cardioversion , uanset konsekvenserne. Elektrisk eller farmakologisk anvendte midler.
Denne forsvinden af sammentrækningssynkroniseringen af de atrielle muskelfibre har to typer konsekvenser eller risici:
Ledning | ||
Sinusrytme ![]() |
Atrieflimren ![]() |
Forekomsten af en tilstand af atrieflimren foretrækkes generelt:
Under atrieflimren kan atriefrekvensen nå 300 slag i minuttet. På grund af tilstedeværelsen af den atrioventrikulære knude filtreres hele det atriale elektriske signal, hvilket resulterer i en markant begrænsning af den basale ventrikulære hjertefrekvens. Ventriklen slår derefter med en meget lavere frekvens end atrierne, selvom den forbliver ret hurtig og således generelt tillader takket være den tilknyttede lægemiddelbehandling en god tolerance for patologien af patienten (især i hvile).
Patienten kan være fuldstændig asymptomatisk, og fibrillationen opdages under en rutinemæssig EKG eller udføres af en anden årsag.
Denne undersøgelse er nødvendig for at stille diagnosen. Vi bemærker fraværet af organiseret atriel aktivitet med forsvinden af P-bølger til fordel for rystelser af den isoelektriske linje. Ventrikulær frekvens (QRS) er uregelmæssig. QRS er fint (undtagen allerede eksisterende grenblok ). Elektrokardiogrammet tillader også i nogle tilfælde at pege på visse årsager.
Diagnosen er undertiden mindre let, da en undersøgelse fra 2007 viser, at edb-EKG-tolkningssoftware ignorerer denne diagnose i næsten 20% af tilfældene.
Diagnosen kan også stilles på en langvarig elektrokardiografisk optagelse ( hjerteholter ).
Udseendet kan undertiden forveksles med atrieflagren eller atriel takykardi , især hvis den atrioventrikulære ledning er uregelmæssig. Hvis arytmi er hurtig og regelmæssig, er den isoelektriske linje ikke synlig, og en diagnose af junctional takykardi kan derfor stilles ved en fejl. Det er derefter vigtigt at have et spor af tilstrækkelig varighed for at afmaske de uregelmæssigheder, der underskriver fibrillationen. I de sjældne omstridte tilfælde gør en injektion af adenosintrifosfat det muligt midlertidigt at blokere den atrioventrikulære knude, hvilket gør det muligt at afmaske de uregelmæssige svingninger i baseline, hvilket indikerer atrieflimren.
EkkokardiografiDen ekkokardiografi gør det muligt at visualisere hjertet og dets hulrum ved ultralyd teknik. Det gør det således muligt at finde årsagen til arytmi og vurdere dens indvirkning på hjertemusklen:
I det mindste :
Yderligere undersøgelser skal udføres efter behov:
Atrieflimren kontrolleres normalt med passende behandling. Imidlertid er dens "naturlige" tendens til at udvikle sig mod kronisk: fra paroxysmal bliver gradvis vedvarende, derefter permanent. Denne kroniske tilstand er potentielt kilden til flere mulige komplikationer, hvilket fører til en højere dødelighed.
Prognosen for paroxysmal og ikke-paroxysmal form er fortsat debatteret: De amerikanske anbefalinger fastslår, at den tromboemboliske risiko er identisk i de to former, men visse data viser den mere pejorative karakter af ikke-paroxysmal former.
Den har været genstand for flere publikationer anbefalinger : de sidste europæiske version er fra 2020, og dem, amerikansk, fra 2014, med en opdatering i 2019.
Udelukkelse af visse stimulanser (alkohol og koffein) kan ofte hjælpe med at rumme paroxysmale anfald. Den middelhavskosten kombineret med olivenolie tilskud kan reducere risikoen for denne rytmiske lidelse opstår. Medicinsk behandling er baseret på flere punkter:
Den består af en tilbagevenden til en normal såkaldt sinusrytme . Det kaldes også kardioversion .
Det kan opnås ved administration af lægemidler eller ved eksternt elektrisk stød . I tilfælde af atrieflimren, der varer mindre end 48 timer, kan det forsøges med det samme uden særlige forholdsregler. Hvis startdatoen er ukendt eller ældre, skal den indledes med en effektiv antikoagulantbehandling i mindst 3 uger eller efter kontrol transesophageal ultralyd beregnet til at verificere fraværet af trombe dannet i atrierne.
Kardioversion ser meget mere rentabelt ud fra et medicinsk synspunkt, da fibrillationen er nyere og daterer mindre end seks måneder. Risikoen for kortvarig gentagelse af AF ser ud til at være så meget mere begrænset, da fibrillationstilstanden var meget kort og kontrolleret fra starten, da der ikke var nogen tidligere gentagne og mislykkede forsøg på at reducere, og der naturligvis ikke er nogen forestilling om en allerede gammel patologisk hjertesygdom.
Lægemiddelreduktion kan opnås ved at administrere antiarytmiske lægemidler, såsom amiodaron eller flecainid , oralt eller intravenøst. I nogle tilfælde kan denne reduktion udføres af patienten selv på ambulant basis (uden indlæggelse) ved oral administration af en enkelt dosis af en antiarytmika ved symptomernes begyndelse ( pille-i-lommen-tilgang ).
Elektrisk reduktion ( defibrillering ) udføres under kort generel anæstesi ved at aflevere et kort elektrisk stød til patientens bryst. Der bør ikke være nogen overdosis af digitalis, der muligvis er ordineret under realiseringen af chokket.
Efter reduktion udføres det ved ordination af antiarytmika via den orale vej (eksempler på molekyler, der kan bruges: amiodaron , dronedaron , propafenon , disopyramid , sotalol ( beta-blokker med en membranstabiliserende virkning - ASM), flecainid og kinidin ). Gentagelsesfrekvensen er dog fortsat høj.
Receptet på antiarytmisk lægemiddelbehandling er ikke obligatorisk, hvis det er et første angreb, med hurtig opløsning, med korrekt tolerance og fravær af underliggende hjertesygdom.
Vægttab (hos overvægtige) kan reducere risikoen for gentagelse væsentligt. Ligeledes hjælper fysisk træning med at stabilisere rytmen.
Når reduktionsforsøg har været mislykkede, eller der er en kontraindikation for reduktion, vil hjerterytmen blive bremset for at undgå forekomsten af svækkende symptomer og dårlig tolerance. Simpelthen at nedsætte arytmi ville være mere effektivt med hensyn til hospitalsophold og dødelighed end at forsøge at regulere rytmen eller forhindre, at den rytmiske lidelse gentager sig. I tilfælde af hjerteinsufficiens synes en aggressiv holdning, der har til formål at reducere fibrillering og opretholde sinusrytme ved hjælp af medikamenter, heller ikke at være overlegen med hensyn til sygelighed og dødelighed og udvikling over tid med hensyn til en holdning, der er tilfreds med at bremse og styring af puls.
Lægemidler som betablokkere , bradykardiale calciumkanalblokkere ( diltiazem og verapamil ) samt digoxin - og i mindre grad amiodaron på grund af dets flere langsigtede bivirkninger - kan anvendes.
Målet er at holde hvilepulsen under 80 slag i minuttet, men mindre streng kontrol (hvilepuls mindre end 110 / min) ser ud til at være lige så effektiv.
I tilfælde af fiasko er det muligt at opnå en "afbrydelse" mellem atrierne og hjertekammerne ved hjælp af en radiofrekvensteknik, der vil ødelægge hans bundt . Denne metode kræver placering af en permanent pacemaker .
Når den antikoagulerende behandling startes som en del af forebyggelsen af cerebrale tromboemboliske ulykker, er det ikke nødvendigt at organisere et relæ med heparin ( ufraktioneret heparin ) i modsætning til behandling af venøs tromboembolisk sygdom ( flebitis eller lungeemboli ).
Som hovedregel fortsættes antikoagulantbehandling i mindst 1 måned efter reduktion og stoppes derefter, hvis arytmi er forsvundet, og der er stor sandsynlighed for, at den ikke gentager sig.
Hvis arytmi vedvarer, eller hvis opretholdelse af sinusrytme synes usikker (paroxysmal atrieflimren), skal vedligeholdelse af antikoagulation diskuteres i henhold til den estimerede risiko for tromboembolisk komplikation . I 2001 blev CHADS2- score oprettet til dette formål , initialer til "Hjerteinsufficiens" (hjertesvigt), "Hypertension", "Alder" (over 75 år), "Diabetes" og "Slagtilfælde" (historie med vaskulær ulykke). -cerebral). Tilstedeværelsen af hvert emne tæller som et punkt bortset fra det sidste (neurologisk ulykke), tæller som to punkter (forklarer “2” i navnet på scoren). Denne score er korreleret med risikoen for trombotiske komplikationer. Denne score blev afsluttet i 2010, kaldet CHA2DS2-VASc , inklusive andre kriterier: kvindeligt køn, tilstedeværelsen af vaskulær sygdom og en mellemalder (mellem 65-75 år). I praksis indikerer en score på 1 eller 0 en lav score og fraværet af behovet for behandling med antikoagulantia. I tilfælde af signifikant mitralventilsygdom ( mitral stenose eller mitral insufficiens ) er den trombotiske risiko høj, uanset CHADS2- score, og antikoagulantbehandling er indiceret. Risikoen varierer også afhængigt af typen af fibrillering: det er vigtigere, hvis sidstnævnte er permanent eller vedvarende, end hvis den kun er paroxysmal. Ligeledes er det ikke klart, om risikoen stiger ud over en tærskel ("atrieflimren"), eller om denne stigning i risiko er kontinuerlig med arytmiens varighed.
I nogle tilfælde synes risikoen for antikoagulantbehandling at være større end den forventede fordel; det foretrækkes derefter at anvende blodpladebehandlingsmidler : i det væsentlige aspirin . Det sidstnævnte molekyle har vist en vis effektivitet til forebyggelse af emboliske ulykker, men i væsentligt mindre grad end behandling med antikoagulant. Tilsætningen af clopidogrel reducerer den vaskulære risiko signifikant, men øger risikoen for blødning.
Den ximelagatran , en inhibitor af thrombin , ville være mindst lige så effektiv som vitamin K, men dens udvikling blev stoppet på grund af leveren bivirkninger. Et andet molekyle af samme type, dabigatran , virker lovende med en effektivitet, der i det mindste kan sammenlignes med antivitaminer K og en lavere blødningsrisiko. Andre molekyler fra klassen af faktor Xa-hæmmere, såsom rivaroxaban og apixaban, har ækvivalente resultater. Disse lægemidler har den fordel, at de ikke kræver regelmæssig overvågning af INR ved gentagne blodprøver. Deres ulemper er fraværet af en modgift (men de udvikles) i tilfælde af blødning (men den korte halveringstid af molekylerne, der i princippet overvejes, begrænser denne risiko) samt deres betydelige omkostninger.
Et af de største problemer med denne type behandling, uanset hvad det er, er det empiriske skøn over blødningsrisikoen. Det kan hjælpes ved at beregne en HAS-BLED-score baseret på flere kriterier: ukontrolleret arteriel hypertension (1), nyre (1) eller lever (1) svigt, slagtilfælde (1), blødningshistorie (1), ustabil INR (1), alder over 65 år, narkotika (1) eller alkohol (1) forbrug. Denne score er 9. Det er et akronym for “ Hypertension, unormal nyre- eller leverfunktion, slagtilfælde, blødning, labile INR, ældre, stoffer eller alkohol ” . Det skal dog bemærkes, at visse hæmoragiske risikokriterier er de samme som for risikoen for embolisk ulykke. En høj HAS-BLED- score kontraindicerer ikke ordinationen af AVK, det afhænger alt af balance mellem fordele og risici. Patienter med en høj HAS-BLED- score bør overvåges nærmere, hvis de bliver behandlet.
Et alternativ i tilfælde af kontraindikation til antikoagulantia er lukningen af venstre aurikel , en lille lomme i blindvejen i venstre atrium, hvor tromber oftest dannes . Denne teknik udføres ved transeptal kateterisering (passage i venstre atrium ved at krydse det interatriale septum), under fluoroskopi og kontrol ved transesophageal ultralyd hos en patient under generel anæstesi. Det fører til installation af en enhed, der gør det muligt at okkludere auricleen. Det giver resultater svarende til antivitaminer K.
Hvis en årsag er fastslået, er behandling af sidstnævnte, når det er muligt, ofte den nemmeste måde til permanent behandling af arytmi: behandling af hyperthyreoidisme , ventilkirurgi osv.
De fleste atrieflimren stammer fra aktiveringsfoci placeret på niveauet for lungevenernes ankomst i venstre atrium: den elektriske isolering af lungevenerne ved den endokavitære vej (radiofrekvensablation) gør det muligt at reducere risikoen meget mærkbart gentagelse sammenlignet med konventionel antiarytmisk behandling og har været praktiseret siden slutningen af 1990'erne . Dette er imidlertid en lang og kompleks teknik (der kræver, at et specielt kateter føres ind i det venstre atrium ved at passere gennem det interatriale septum: transseptal kateterisering) med risiko for lidt flere komplikationer. Med 5% med hovedsagelig indsnævring af lungevenerne og komprimerende perikardiale effusioner ( tamponade ). Den emboliske risiko forbliver kontroversiel efter proceduren, og det anbefales generelt, at antikoagulantia fortsættes i et par måneder. Endelig er gentagelsen af arytmi en hyppig mulighed, selv på lang sigt, hvilket kan føre til en ny intervention. Det er derfor ikke muligt under disse betingelser at tale om "helbredelse" .
Disse teknikker anvendes i øjeblikket hovedsageligt i tilfælde af tilbagevendende atrieflimren, der tolereres dårligt på trods af optimal antiarytmisk behandling. Men de kan blive drøftet som et første-line option i visse tilfælde (paroxysmal AC / AF i sunde hjerter, især i sport fag, eller rytmisk kardiomyopati). Dens anvendelse ved hjertesvigt synes at være mere interessant for de berørte patienters komfort.